Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с

страница1/9
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
КСЕРОСТОМИЯ КАК СИМПТОМ ПРИ ПАТОЛОГИИ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Учебное пособие


Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

по специальности 060201.65 – стоматология

Ставрополь, 2016

УДК

ББК
Ксеростомия как симптом при патологии органов и систем. Учебное пособие. Под редакцией профессора К.Г. Каракова – Ставрополь.– с.

ISBN
Составители: д.м.н., проф. Караков Карен Григорьевич;

к.м.н., доц. Власова Татьяна Николаевна;

асс. Мордасов Николай Александрович;

к.м.н., доц. Лавриненко Вячеслав Иванович;

д.м.н., проф. Хачатурян Эмилия Эдуардовна;

к.м.н., доц. Оганян Артур Вейганович;

к.м.н., асс. Саркисов Александр Яковлевич

Учебное пособие содержит информацию об современных взглядах на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение ксеростомии. Предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического здравоохранения.
Рецензенты:

Заведующий кафедрой стоматологии общей практики с курсом обучения зубных техников Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н., профессор Арутюнов С.Д.

Заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета, д. м. н., профессор Герасимова Л.П.


ISBN УДК

ББК

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СГМУ
© Ставропольский государственный

медицинский университет, 2016
ВВЕДЕНИЕ

Сухость полости рта (ксеростомия) - симп­том, часто встречающийся у больных с различными заболеваниями слюнных желёз, а также других органов и систем организма. Многие вопросы, каса­ющиеся клиники, диагностики и лечения ксеростомии до настоящего вре­мени остаются нерешёнными.

Нередко жалобы на сухость рта не подтверждаются специальными методами исследования и носят субъективный характер. Они обусловлены реактивным процессом в слюнных железах на фоне различных сопутствующих заболеваний, при которых не происходит гибели железистого эпителия. Такая ксе­ростомия наблюдается у пациентов с эндокринными, нервными, ревмати­ческими и другими заболеваниями.

В основе развития ксеростомии могут лежать различные причины. Установлено, что слюнные железы, обладающие эндокринной функцией, отражают общие свойства, которые характерны для эндокринных органов в норме и при патологии, а высокая степень гормонозависимости их секреции позволяет рассматривать возникающие в них изменения. Многие из причин в настоящее время, неизвестны или неизвестен механизм развития той или иной формы сухости полости рта. В конечном итоге ксеростомия приводит к снижению за­щитной и трофической функций слюны и развитию осложнений со стороны органов полости рта, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Лечение ксеростомии в основном симптоматическое, представляет значительные трудности, нередко неэффективно или не приносит ожидаемых результатов.

В последние годы выяснению роли СРО в норме и при патологических состояниях, определению места антиоксидантов для коррекции и регуляции СРО и в лечении различных заболеваний уделяется повышенное внимание.

Особое место среди синтетических антиоксидантов занимает препарат мексидол, обладающий выраженным антиоксидантным и мембранопротекторным действием. По химической структуре он представляет собой 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцинат и имеет сходство с пиридоксином (вита­мин В6). Также в его состав входит сукцинат, который является субстратом для повышения энергетического обмена в клетке. Существенным преимуще­ством мексидола является то, что он малотоксичен, с большой терапевтичес­кой широтой и отсутствием побочных эффектов.

Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов. Пожалуй, нет других органов, кото­рые осуществляли бы такое многообразие функций (секре­торную, рекреторную, экскреторную, инкреторную) и ока­зывали бы столь большое влияние на состояние организма, органов полости рта и пищеварительную систему в целом. Одной из загадок, не решенных до настоящего времени, является реактивность слюнных желез в ответ на патологические процессы в организме человека. Хорошо известна, но еще мало изучена связь слюнных желез с органами эндокринной системы. Много исследований и клинических наблюдений посвящено воспалительным заболеваниям. Различают острый и хронический сиаладениты, выделяя среди последних калькулезный сиаладенит. Опухоли слюнных желез составляют особую группу онкологических заболеваний. Они многообразны как по морфологической картине, так и по локализации процесса. Несколько реже встречаются больные с врожденными пороками развития и травмой слюнных желез.

Изучение заболеваний слюнных желез началось после описания анатомии трех пар больших слюнных желез [Wharton Т., 1656; Stenson N., 1662; Nuck A., 1685]. В дальнейшем было установлено, что имеются два типа слюнных желез: одни железы вырабатывают водянистую слюну, другие — густую. R. P. Heidenhain (1868) назвал железы, выделяющие густой секрет, слизистыми, а жид­кий — белковыми. Он выявил также разницу в строении железы, находящейся в покое, и после ее активной дея­тельности. Кроме того, он предложил назвать нервы, регу­лирующие секрецию слюнных желез, трофическими и секреторными. С. Eckhard (1863), W. Hadden (1888) и др. изучали секрецию слюнных желез с целью диагностики их различных заболеваний. Е. Reale (1891) высказал предпо­ложение, что слюнные железы влияют на регуляцию саха­ра в крови. Большое количество работ XIX века касается воспалительных заболеваний. Описаны отдельные наблю­дения и представлены сводные данные об остром и хрони­ческом сиаладенитах, слюннокаменной болезни, специфи­ческом воспалении слюнных желез.

В конце XIX века в литературе был хорошо освещен эпидемический паротит, известный со времен Гиппократа. Установлен эпидемиологический характер этого процесса, изучены клинические проявления, методы профилактики и лечения на уровне того времени [Филатов Н. Ф., 1891; Троицкий И. В., 1894]. Описано клиническое проявление острого послеоперационного и постинфекционного сиаладенитов [Смоленский П., 1878; Радаков А., 1884; Munde Р., 1878; Comby J., 1897, и др.]. Обсуждались каналикулярный, гематогенный и лимфогенный пути проникно­вения инфекции, при этом большинство исследователей считало, что инфицирование слюнной железы происходит из полости рта. Ученые этого периода наблюдали больных с различными хроническими воспалительными поражения­ми слюнных желез. Некоторые из этих заболеваний кли­нически проявлялись как опухоли, а гистологически опре­делялось воспаление — «воспалительная опухоль» Кюттне-ра [Duhrssen H., 1884; Kuttner H., 1896, и др.]. Другие заболевания проявлялись воспалением главных выводных протоков с ведущим симптомом в виде ретенции слюны [Kussmaul A., 1879, и др.].

В 1892 г. J. Miculicz описал больного с системным увеличением всех слюнных и слезных желез. Автор считал, что этот процесс носит воспалительный характер вследст­вие инфекции. Гистологическое исследование показало наличие лимфоматоза слюнных желез на общем воспали­тельном фоне. Описано припухание слюнных желез в свя­зи с различными общими заболеваниями: астмой, ревма­тизмом, нефритом, базедовой болезнью и другими. Это припухание было названо гипертрофией околоушной железы [Banchet M., 1858, и др.]. P. Claisse и Е. Dupre (1894) при гистологиче­ском исследовании этих желез обнаружили явления цир­роза и сморщивания образовавшейся соединительной ткани, что оставалось загадкой в этиологическом и пато­генетическом плане. Вышло много работ, посвященных слюннокаменной болезни [Басов В. А., 1851; Гундоров М., 1898; Delery С, 1853; Senator E., 1876, и др.].

Полученные данные требовали систематизации и обоб­щения. В 1886 г. появилась работа Н. Heineke «Поврежде­ния и хирургические заболевания слюнных желез», а в 1894 г. — работа F. Konig «Руководство к частной хирургии врачей и учащихся». В монографии «Руководство для практических врачей» Н. Kuttner (1901) как бы подвел итог достижениям, касающимся данного вопроса. Одной из первых крупных обобщающих работ по заболеванию слюнных желез в России явилась монография А. А. Опокина (1912) «Повреждения и заболевания слюнных же­лез». Эта работа внесла большой вклад в изучение пробле­мы патологии слюнных желез.

М. М. Пожарицкая приводит данные о том, что жалобы на сухость в полости рта предъявляет каждый десятый больной на приеме у врача-стоматолога. Данные Т. Nederfors свидетельствуют о постоянном росте числа пациентов с ксеростомией, что автор объясняет условиями жизни в современном мегаполисе: хронический стресс, гипоксия, гиподинамия, загрязнение окружающей среды и др.

Поражения органов полости рта, развивающиеся вследствие ксеростомии, весьма серьезны. Это множественный кариес зубов, имеющий не только типич­ную локализацию, но и поражающий иммунные зоны зуба; часто наблюдается циркулярное поражение зуба по периметру шейки, что быстро (в течение 3-4 месяцев) приводит к развитию осложнений кариеса, а порой и к утрате зуба.

Ассоциативный дисмикробиоценоз ротовой полости вследствие снижен­ного самоочищения и отсутствия защитных белковых факторов слюны приво­дит к бурному развитию патологии пародонта, особенно при тяжелой ксеростомии, что осложняет все виды протезирования таких больных.

Снижение защитной функции слюны в отношении слизистой оболочки ротовой полости вызывает развитие парестетических явлений, которые усили­ваются местными травмирующими факторами. Недостаточная увлажненность слизистой приводит к трудностям при жевании и глотании жесткой пиши, раз­говоре, сне. Нередко подобные местные изменения отражаются на психоэмо­циональном состоянии пациентов с ксеростомией.

Растущая заболеваемость, трудности в классификации и диагностике, не­достаточно эффективные лечебные мероприятия, длительность лечения и сни­жение работоспособности таких пациентов определяют актуальность пробле­мы, ее медицинскую, экономическую и социальную значимость.
Сложность диагностики ряда клинически пограничных форм заболеваний слюнных желез требовала новых мето­дических приемов. Никогда не устареет крылатое выраже­ние И. П. Павлова: «Наука движется толчками в зависи­мости от успехов, делаемых методикой, и с каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой нам открывается широкий горизонт с невидимы­ми ранее предметами».

В раннем периоде как дополнительный диагностиче­ский прием использовался в основном метод зондирования протока, позволяющий определять проходимость слюнного протока или наличие конкремента. Возможности диагнос­тики были расширены после того, как Jerota (1900) ис­пользовал рентгенографию для выявления слюнных кам­ней. В 1925 г. Т* Barsony впервые применил сиалографию — искусственное контрастирование слюнных желез при рентгенологическом исследовании, в связи с чем стало возможным изучение изменений в протоках железы при иных заболеваниях их. Использование контрастных веществ создало эпоху в рентгенологии. При некоторых видах патологических изменений в слюн­ной железе невозможно провести количественный анализ секреции слюнной железы в связи с повышенной вязкостью секрета. В этом случае единственным объективным методом исследования являлась радионуклидная методи­ка — радиосиалография, разработанная впервые Л. А. Юди­ным в 1961—1962 гг. С этой целью были применены также методики сканирования и сцинтиграфии слюнных желез, с помощью которых можно не только оценить функциональную способность сецернирующей паренхимы, но и судить о морфологических изменениях в ней [Юдин Л. А., 1967; Borner W. et al., Sorsdahl О., Clyde M., 1969, и др.]. Кроме количественной оценки секреции слюнных желез, немаловажное значение имеет определение физиче­ских (цвет, вязкость, наличие включений) и химических (качественный анализ) свойств слюны. Так, установлено, что в норме состав слюны характеризуется постоянными величинами, а при заболевании слюнных желез они изме­няются. Эти показатели стали использовать с целью диаг­ностики.

Широко распространенный в медицине метод цитологического исследования биологических жидкостей и пунктатов различных тканей в последние два десятилетия стал применяться для исследования препаратов слюны при за­болеваниях слюнных желез [Мечева И. С, Хахалкина Л. К., 1966; Мечева И. С., Рыбалов О. В., 1971; Поленичкин В. В., 1977; Rauch S., 1959, и др.].

Тогда же была использована в диагностике заболева­ний слюнных желез эхография, основанная на свойствах ультразвука проникать в ткани и отражаться от более плотных тканевых структур [Machi С. et al., 1968; Chiesa A. et al., 1968; Kitamura T. et al., 1969; Богин Ю. H. и др., 1971, и др.]. Несколько позже появился метод тер­мовизиографии (тепловидение), позволяющий в динамике наблюдать за термопроцессами, происходящими в тканях. Разработка методики термовизиографии лица и слюнных желез, изучение термокартины лица в норме и при различ­ных заболеваниях [Афанасьев В. В., 1975] позволили расширить возможности изучения патологических состоя­ний слюнных желез. Для диагностики опухолей слюнных желез стали с успехом применять компьютерную томогра­фию [Сиваченко Т. П., 1983; Werner U., 1982]. Разработанные в XX столетии новые инструментальные методы исследования позволили детальнее изучить патологию слюнных желез. Решены многие вопросы, касающиеся воспалительных и травматических заболеваний слюнных желез. Основные классификационные группы, сложившие­ся к концу Х1Х века, сохраняются и в настоящее время: 1) острый сиаладенит; 2) хронический сиаладенит; 3) различные реактивные заболевания слюнных желез, приводя­щие к воспалению их; 4) слюннокаменная болезнь; 5) травма слюнных желез; 6) аномалии развития; 7) опу­холи желез. В дальнейшем в каждой из указанных групп был изучен характер патологического процесса, разработа­ны методы диагностики и лечения.

Методы исследования слюнных желез совершенствуют­ся параллельно с методами исследования в биологии и медицине. Это позволило установить определенную связь патологии слюнных желез с общими заболеваниями организма. Имеются сообщения о снижении всасывательной функции тонкой кишки у больных паренхиматозным паро­титом [Фомичев Е. В., 1982]. У больных язвенной бо­лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки слюнные железы находятся в состоянии постоянного раздражения [Шиллейкис П., 1980]. При хроническом воспалении слюнных желез (интерстициальном, паренхиматозном и сиалодохите) установлено снижение неспецифической резистентности организма [Середина В. М., Оглазова Н. М., И]. У больных хроническим паротитом выявлено изменение углеводного обмена [Михайленко Н. Н., 1981]. Стала известна аутоиммунная природа сиаладенита при болезни Шегрена. Представляет интерес сообщение об изменении функции слюнных желез при умственном нaпряжeнии [Teэcaлy С. А., Pocai]. Многочисленные клинические исследования по изучению связи эндокринных расстройств и патологии слюнной железы проливают свет на некоторые закономерности в развитии ряда заболеваний слюнных желез [Рыбакова М. Г., 1977; Бабаева А. Г., Шубниова Е. А., 1979; Fabian Т. et al., 1967; Mason D. et al., J967].

В работах по изучению этиологии и патогенеза заболеваний слюнных желез определенная роль отводится фер­ментам слюны [Коваленко В. С, 1969; Коваленко А. Ф., 1982; Maier A., 1983], аминокислотному составу слюны [Лесовая Н. Д., 1979], способности слюны связывать вита­мины и регулировать трофику эпителия верхнего отдела органов пищеварения [Флюссер И., Дворский И., 1973, и др.]. Дискутируется вопрос о роли эпидемического паротита в происхождении хронического паренхиматозного паротита [Рыбалов О. В., 1984; Москаленко Г. Н., 1981; Максумов X. М., и др. 1976; Dechaume M., 1959; Stein-feach E., 1982, и др.]. Большое значение в этиологии хрони­ческого паротита придают врожденной патологии и на­следственности [Chilla R., 1982; Seifert G. et al., 1981]. Из слюны выделен фактор кистозного фиброза (паренхи­матозного паротита), который подтверждает наследственность процесса и дает возможность диагностики данного заболевания [Impero I., 1981]. При изучении патогенеза хронических заболеваний слюнных желез представляет интерес морфологическое исследование в возрастном аспекте лимфоидного аппарата железы [Афанасьев В. В., 1984; Dozin A., 1962]. Применение новых морфологиче­ских методик гистохимического и электронно-микроскопического исследований дало возможность изучить более тонкие изменения в слюнных железах в норме и патологии [Шубникова Е. А., 1967; Аргунова Ю. П., Аджиев С. Э., 1973; Цой Г. К., 1975; Калинин В. И., Неворотин А. И., 1976; Фолков Б., Нил Э., 1976; Shimono M. et al., 1971; Talal N. et al., 1974; Donath K., Gundbach K., 1979; Take-da Y., 1980, и др.].

Изучение клинического течения дистрофических, вос­палительных, опухолевых заболеваний слюнных желез с помощью специальных инструментальных методов иссле­дования позволило существенно дополнить клинические характеристики. Описаны особенности течения хрониче­ского воспаления в зависимости от стадии заболевания [Васильев Г. А. и др., 1969], активности процесса [Василь­ев В. И., 1981; Оглазова Н. М., 1982; Симонова М. В., 1983], возраста [Лесовая Н. Д., Михайленко Н. Н., 1983], опре­делены дифференциальные признаки острого эпидемиче­ского паротита и обострения хронического на основании характерного изменения секрета, выделяющегося из про­токов [Steiribach E., 1982].

Наиболее часто в клинике встречаются больные с сиалолитиазисом (слюннокаменной болезнью). В литературе обсуждаются вопросы происхождения слюнных камней, клинического проявления заболеваний в зависимости от фазы воспаления (острой, хронической), локализации камня (в протоке, в железе) [Снежков В. П., 1944; Кова­ленко В. С, 1970; Клементов А. В., 1960; Угулава С. Н., 1960; Балоде В. А., 1964; Худояров И., 1965; Дмитрие­ва Р. Г., 1981; Шаяхметов Д. Б., 1983, и др.].

Клиническое и морфологическое изучение кист слюн­ных желез [Seifert G. et al., 1981; Ungerecht К., 1981] позволило дифференцировать кисты протока и лимфо-эпителиальные кисты, которые могут развиваться в лимфоидной строме железы. Немало сделано для уточнения природы опухолей слюнных желез, определения распрост­раненности процесса, морфологического изучения различ­ных по происхождению и степени злокачественности новообразований.

При лечении больных с заболеваниями слюнных желез также достигнуты определенные успехи. Однако эффек­тивность лечения определяется успехами в изучении этиологии и патогенеза заболеваний.

Несмотря на ряд методик, предложенных и внедренных в практическую медицину, при некоторых хронических заболеваниях слюнных желез лечение остается симптома­тическим, а излечение наступает редко. При лечении ост­рого сиаладенита широко применяют антибиотики и дру­гие антимикробные средства, отмечено успешное лечение ингибиторами ферментов — трасилолом и контрикалом [Клементов А. В., 1975], аутовакциной из микрофлоры протоков [Лесовая Н. Д., Нагоренко Е. И., 1967; Поленичкин В. В., Рыбалов О. В., 1973]. Разработаны методики хирургического лечения при абсцедировании слюнных желез. При лечении больных с хроническим воспалением применяют препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма, влияющие на аутоиммунное состояние, нормализующие функцию эндокринной и нервной систем. В комплекс лечебных средств включена новокаиновая блокада в области слюнных желез [Ва­сильев Г. А. и др., 1972]. Разработаны методики удаления слюнного камня из поднижнечелюстной железы внутриротовым путем. Обсуждается вопрос об удалении железы при слюннокаменной болезни. Учитывая роль слюнной железы в общем эндокринном обмене, авторы приходят к доводу о целесообразности сохранения железы [Кречко Я. В., 1973]. При хирургическом лечении новообразо­ваний слюнных желез разработаны оперативные подходы, позволяющие сохранить лицевой нерв в случае удаления опухоли околоушной железы. Химиотерапию и лучевое лечение проводят по общим принципам, принятым при лечении больных с опухолями головы и шеи.

Сухость в полости рта, или ксеростомия, является след­ствием нарушения слюноотделения, которое проявляется как увеличением, так и уменьшением количества слюны. Причины развития и клинические проявления ксеростомии многооб­разны, требуют комплекса настойчивых мероприятий, направ­ленных на лечение и профилактику как стоматологических, так и общесоматических заболеваний.
РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ)

Известно, что слюнные железы тонко реагируют как на многие изменения в организме физиологического ха­рактера (беременность, роды, кормление ребенка, кли­макс), так и на патологические состояния организма (за­болевания нервной, пищеварительной, эндокринной систем, крови, соединительной ткани — коллагеноз, авитаминоз и др.). Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическими сос­тояниями: нарушением выделительной и секреторной функции, гиперплазией железы — ее припуханием.

В настоящее время указанные изменения в слюнных железах объединяются термином «сиалоз». Не всегда представляется возможным установить, какой общий пато­логический процесс является причиной сиалоза. В таких случаях врач должен обратить внимание на возможную общую патологию, клинически не проявляющуюся. При специальном обследовании может выявиться общее забо­левание. Такое состояние больного следует рассматривать как состояние предболезни. Иногда общая патология про­является при диспансерном динамическом наблюдении за больным.

Имеется группа реактивных заболеваний слюнных же­лез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти заболевания опи­саны как болезнь и синдром Микулича [Miculicz J., 1892], болезнь и синдром Шегрена [Sjogren H., 1933], синдром Хеерфордта [Heerfordt C.T., 1909].

Течение реактивно-дистрофических процессов в слюн­ных железах зависит от течения основного заболевания. При положительной динамике общего процесса наступает улучшение и со стороны слюнных желез. Если общее забо­левание неизлечимо, то процесс со стороны слюнных же­лез прогрессирует. При любой патологии слюнных желез больные обычно обращаются к врачу - стоматологу. При на­личии сиалоза как первого признака общего заболевания, больные также чаще попадают в стоматологические лечеб­ные учреждения и нередко длительное время лечатся с диагнозом, касающимся только патологии слюнной желе­зы: гиперсаливация, ксеростомия, хронический сиаладенит (чаще паротит) и т. д.

Считаем необходимым обратить внимание на симптомы различных по происхождению сиалозов и связь их с общими заболеваниями. Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах (обменные заболевания — сиалозы) не­долго протекают без признаков воспаления и вскоре нас­тупает инфицирование железы, развивается сиаладенит.

Недостаточность сведений об этиологии, патогенезе и клинике сиалозов не позволяет сгруппировать названные патологические процессы слюнных желез. Не все формы заболеваний можно классифицировать по этиологическому или патогенетическому признаку. В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следующие группы сиа­лозов: 1) нарушения выделительной и секреторной функ­ции слюнных желез; 2) нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях; 3) нарушения в слюнных железах при аутоиммунных ревматических забо­леваниях (коллагенозы).

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Поделиться в соцсетях



Похожие:

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов,...
Под общей редакцией д м н., профессора, зав кафедрой факультетской педиатрии гбоу впо оргма минздрава России, Заслуженного врача...

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconМетодическое пособие для студентов 3-го курса, обучающихся по специальности...
Под редакцией зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессора В. В. Аникина, зав кафедрой общей хирургии профессора Е. М....

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconМетодическое пособие организация санитарно-эпидемиологического надзора...
Под редакцией д м н., профессора, академика раен, главного государственного санитарного

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconПособие для общеобразовательных учебных заведений Под редакцией доктора...
Рекомендовано Департаментом общего среднего образования Министерства образования Российской Федерации

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconКраткое пособие по практическим умениям Под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. Спб: Спбгма, 2001. 116 с

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconПрограмма профилактики злоупотребления психоактивными веществами для детей 6-11 лет
Автор: Гусева Н. А. (под научной редакцией доктора биологических наук, профессора, ректора Международного университета им. Р. Валленберга,...

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconПособие подготовлено под общей редакцией кандидата юридических наук
Практические аспекты осуществления административной деятельности госавтоинспекции по линии дорожной инспекции

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие в двух частях часть I
Ч. I. / О. В. Алексеева, В. А. Артамонова, О. В. Быстрова и др.; под ред. Д. Ю. Овсянникова. – 2014. – 228 с ил

Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную