Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»

страница4/15
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Литература.


  1. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Гематология и трансфузиология. 1991. № 2. С. 8-13.

  2. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / Воробьев А.И. и др.  – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 176 с.

  3. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 832.

  4. Королев М. П. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов / М.П.Королев, Ш.К. Уракчеев, Н.К. Пастухова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – № 6. – с. 56-58.

  5. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери /А.Н.Кузнецов // Consilium Medicum. –2003.Т.5, № 6.-С. 347-357.

  6. Марини Д. Дж. Медицина критических состояний /Д.Дж. Марини –М. : Медицина, –2002. – 992 с.

  7. Стуканов М.М. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / М.М. Стуканов и др. //Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 2. – С. 27-30.

Глава 2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления (СДС).

Введение.


Синдромом длительного сдавления (СДС) называют реакцию организма на эндотоксикоз,развившийся в результате ишеми- ческого повреждения тканей вследствие их механического сдавления.

2.1 Причины ишемических повреждений тканей.


Существует множество причин, способных вызвать необратимые ишемические нарушения в тканях. Среди них можно выделить те, которые наиболее характерны именно для условий ЧС:

  • - компрессионная травма, возникшая вследствие внешнего сдавления тканей (собственно синдром длительного сдавления);

  • ранение магистрального сосуда с длительным нарушением кровотока в дистальных отделах;

  • длительное нахождение кровоостанавливающего жгута на конечности с превышением максимально допустимого времени (турникетная травма);

  • длительная неподвижность в неестественной позе с нарушением кровоснабжения (синдром позиционного сдавления);

  • сдавление мышц конечности в неповрежденных фасциальных футлярах на фоне выраженного отека с нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром).

При катастрофах (стихийные бедствия, землетрясения, аварии при подземных и строительных работах, обрушения зданий) часто встречается одна из разновидностей компрессионной ишемической травмы — синдром длительного сдавления. В основе этого синдрома лежит длительная внешняя компрессия тканей, приводящая к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы. При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС развивается при поражении нижних конечностей и 20 % — верхних). Опыт ликвидации последствий ЧС последних 20 лет показал, что чаще всего СДС встречается при землетрясениях, когда доля таких пострадавших составляет до 30-33 % от их общего числа. 2.2 Патогенез синдрома длительного сдавления.

В компрессионной травме следует различать раздавливание и сдавление тканей.При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Хотя оставшиеся неповрежденными ткани при этом подвергнутся ишемии, ведущим фактором будет являться все же механическая травма. Это синдром длительного раздавливания.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких случаях следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления».

При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы к гипоксии кожа и подкожная клетчатка.

В клиническом течении острой ишемической травмы различают два периода: компрессии и декомпрессии..

Период компрессии характеризуется прекращением (или значительным уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии.

Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механическая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс. Развивается компрессионный шок с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Спустя 3,5-4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.). Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявляется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишемизированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет; нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжительности первого периода ишемиче­ской травмы во многом зависят тяжесть следующего периода и окончательный прогноз.

Период декомпрессии характеризуется восстановлением циркуляции крови и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для ишемизированных тканей и позволяет прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить гипоксию. С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия, тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества поступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз. Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов, адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавливается быстро (устранение внешнего сдавлива­ющего фактора, восстановление проходимости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс токсинов, что наименее благоприятно.

Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы ишемизированных тканей, времени и степени ишемии.

Масса тканей. Оценивая тяжесть повреждений при СДС, обычно говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно, а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии.

Время ишемии. Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не ранее 3,5—4,0 ч. Это время считают «пороговым», после превышения которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.

Степень ишемии. Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то «пороговое» время наступления необратимых ишемиче­ских изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.

После восстановления кровотока в периоде декомпрессии быстро развивается отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл — уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-синдром, туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком, и ишемизированные ткани продолжают погибать.

Неэффективность системной гемодинамики сосудистого генеза, вызванная эндогенной интоксикацией, а также непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза приводят к многочисленным как функциональным, так и морфологическим нарушениям, которые можно определить как полиорганную патологию, ведущее место (как по срокам возникновения, так и по показателям летальности) при которой занимает острая почечная недостаточность. 2.3Клиническое течение длительного сдавления.

В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии.

1(Ранняя) стадия (эндогенной интоксикации) длится 1-2 сут. До восстановления кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться.

Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей интоксикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения в суставах конечности затруднены, пассивные — болезненны. Нарушены все виды кожной чувствительности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкатехолемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще не достиг максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются.

В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза. Миоглобин в кислой среде переходит в нерас­творимый солянокислый гематин, который вместе со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности.

На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определяются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин), диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют.

Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является нестабильная гемодинамика. При стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток» с временным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи.

2(Промежуточная) стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных показателях гемодинамики. К 4–6-м суткам начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции.

В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело с тенденцией к генерализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сутки присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв.Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии).

Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность. При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недостаточности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких показателей .

В дальнейшем на фоне развивающейся полиорганной патологии, присоединения печеночной недостаточности развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина — до 0,4-0,7 ммоль/л. Некоторые исследователи выделяют это состояние в отдельную стадию — азотемической интоксикации.

3(Стадия реконвалесценции) начинается с непродолжительной полиурии, что свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconПриложение 7 (справочное)
Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность: Учебное пособие для последипломной подготовки врачей. М.:...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие содержит краткую характеристику состояний, требующих...
Региональный общественный фонд поддержки гражданских инициатив по защите жизни и здоровья человека от катастроф «миг»

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие по дисциплине Микробиология, санитария и гигиена...
Учебное пособие предназначено для студентов среднего профессионального образования, изучающих Микробиологию, санитарию и гигиену...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура»
С73 Спортивная медицина : учеб пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура» / сост. А. В. Тимушкин....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКурсовой автореферат по дисциплине “Основы менеджмента” (авторизованный)
Кравченко А. И. История менеджмента: Учебное пособие для студентов вузов. М.: Академический проект, 2000

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную