Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»

страница3/15
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

1.3 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе.


На месте происшествия медицинскую помощь оказывают очевидцы или участники ЧС, а также специалисты бригад скорой медицинской помощи.

При наружном кровотечении производится временная остановка кровотечения вышеуказанными способами в зависимости от локализации кровотечения. Обеспечивают неподвижность поврежденной части тела (иммобилизацию) подручными материалами, освобождение полости рта и носовых ходов от крови, рвотных масс, слизи.

При подозрении на внутреннее кровотечение необходимо уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, защитить от переохлаждения, дать обильное теплое сладкое питье. Вызвать (самостоятельно или с помощью окружающих) бригаду скорой медицинской помощи, при невозможности – принять меры к транспортировке пострадавших в близлежащее лечебное учреждение попутным транспортом.

Специалисты бригад скорой медицинской помощи проводят медицинскую сортировку с целью:

  • выявления локализации источника кровотечения и определения характера кровотечения (наружное, внутреннее);

  • определения срочности и объема медицинской помощи;

  • определение показаний к эвакуации, ее очередности и вида транспорта.

В случаях наружного кровотечения необходимы следующие мероприятия:

  • при повреждении черепа – наложение повязки, покой, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих;

  • при повреждении груди – наложение тугой повязки (при проникающем ранении – герметизирующей), придание положения с приподнятым изголовьем для облегчения дыхания, при необходимости – дача кислорода через маску, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих;

  • при повреждении живота – наложение тугой повязки, положение на спине, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих;

  • при повреждении конечностей – временная остановка кровотечения, введение антикоагулянтов, обезболивающих, иммобилизация.

Транспортировка пострадавших с наружным кровотечением в ближайшее лечебное учреждение проводится с учетом медико-тактической обстановки.При подозрении на внутреннее кровотечение в зависимости от места его локализации проводят:

  • при внутричерепном – положение пострадавшего на левом боку, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих;

  • при внутригрудном – возвышенное положение, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих, подкожно вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина, при необходимости (затрудненное учащенное дыхание) – пункция плевральной полости;

  • при внутрибрюшном – положение пострадавшего на спине, холод на живот, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих, подкожно 2 мл кордиамина.

При транспортировке машиной скорой помощи помимо мероприятий, проведенных на месте происшествия, осуществляется противошоковая инфузионная терапия, дача кислорода (оксигенотерапия), новокаиновые блокады.

Введение наркотических анальгетиков категорически запрещено. 1.4 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на госпитальном этапе.

При поступлении пострадавших с острой кровопотерей алгоритм медицинской помощи заключается в проведении медицинской сортировки, лечебных мероприятий (окончательная остановка кровотечения, восстановление гемостаза и жизненно важных функций организма) и, в зависимости от медико-тактической обстановки, лечении до окончательного исхода или эвакуации в другое лечебное учреждение.

Медицинская сортировка. Из числа пострадавших необходимо выявить лиц с признаками возможной острой кровопотери, такими как наличие повязок, жгутов, бледность кожных покровов, безучастность или возбуждение. Затем при проведении медицинской сортировки выделяются следующие группы пострадавших с острой кровопотерей:

  • I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями. Прогноз неблагоприятный. Пострадавшие этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат.

  • II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий по неотложным жизненным показаниям (в том числе операций). Направляются, в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, перевязочную, операционную. Эвакуация возможна после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния.

  • III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней степенью тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений). Эвакуация возможна после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния.

  • IV сортировочная группа: пострадавшие со средней и легкой степенью тяжести повреждениями с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Кровотечение отсутствует. Пациентам этой группы проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Эвакуацию осуществляют по медико-тактическим показаниям.

При проведении медицинской сортировки одновременно выполняются неотложные диагностические (определение группы крови и резус-фактора, рентгенологические и инструментальные исследования) и лечебные мероприятия (инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивающие).

Диагностика острой кровопотери основана на оценке клинических и лабораторных признаков. Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга. Вследствие острой кровопотери у пострадавшего появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания. С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД; организм реагирует на это включением защитных механизмов. Поэтому вслед за падением АД появляются:

  • резкая бледность кожи и слизистых (спазм периферических сосудов);

  • тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

  • одышка (реакция дыхательной системы на недостаток кислорода).

Все эти симптомы свидетельствуют о кровопотере. Для оценки величины кровопотери необходимы данные клинического анализа крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).Диагностика наружных кровотечений и определение их характера не вызывают каких-либо трудностей. Цвет крови, пульсирующий ток, локализация входного отверстия помогают поставить точный диагноз.

Диагноз внутреннего кровотечения вначале может быть затруднен. Измерение АД, наблюдение за частотой пульса и уровнем содержания гемоглобина и количеством эритроцитов крови, поведение и вид пострадавшего позволяют заподозрить внутреннее кровотечение. Появление кровавой рвоты, жидкого дегтеобразного стула, кровохарканья делает диагноз внутреннего кровотечения безусловным.

Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение пульса, появляются локальные симптомы. Для кровотечения в брюшную полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в плевральную полость, наряду с признаками гиповолемии и анемии, сопровождается нарушением дыхания, смещением сердца в противоположную сторону.

Величину кровопотери определяют на основании клинических данных и инструментальными методами. Степень кровопотери имеет важное значение для установления объема и метода трансфузионной терапии. Недостаточное восполнение кровопотери, как и введение избыточного объема, приводит к отрицательным последствиям для пострадавшего.

Тест наполняемости капилляров или симптом «белого пятна» позволяет оценить капиллярную перфузию. Его проводят путем нажатия на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха. В норме цвет восстанавливается через 2 с, при положительной пробе – через 3 и более секунд.

Центральное венозное давление – показатель давления наполнения правого желудочка, отражает его насосную функцию. Катетер для измерения ЦВД вводят через подключичную или яремную вену так, чтобы кончик его находился в правом предсердии. В норме ЦВД колеблется от 6,0 до 12,0 см вод.ст. Снижение ЦВД ниже этих пределов свидетельствует о гиповолемии. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см вод.ст. (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость величины ЦВД от дефицита ОЦК

Значения ЦВД,

см вод.ст.

Дефицит ОЦК,

% от должного

+ 4,0

+ 2,0

0

– 2,0

– 4,0

До 10

До 20

До 25

До 30

Более 40

Эмпирические методы определения объема кровопотери наиболее часто применяются в травматологии. В них используют средне-статистические значения кровопотери, характерные для того или иного вида повреждения (табл.3).Таблица 3

Эмпирическая величина травматической кровопотери

Вид травмы

Кровопотеря

Гемоторакс

1,5 –2 л

Перелом одного ребра

0,2 –0,5 л

Травма живота

до 2 л

Перелом костей таза (забрюшинная гематома)

3,0-5,0 л

Перелом бедра

1,0 – 2,5 л

Перелом плеча/голени

0,5 – 1,5 л

Перелом костей предплечья

0,2 – 0,5 л

Перелом позвоночника

0,5 –1 ,5 л

Скальпированная рана размером с ладонь

0,5 л

Лабораторные методы предусматривают определение гематокритного числа (Нt), уровня гемоглобина (Нb), относительной плотности (р) или вязкости крови.

Общие принципы лечения острой кровопотери

1. Остановка кровотечения. Все методы остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: оперативные, термические, химические и биологические..

Оперативные методы остановки кровотечения – первичная хирургическая обработка раны (ПХО) с перевязкой кровоточащего сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, полостные (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа) и другие операции.

Термические методы остановки кровотечения основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов (криохирургия), а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови (электро-, лазеро-, плазмокоагуляция).

Химические методы остановки кровотечения (сосудосуживающие средства и препараты, повышающие свертываемость крови) в связи с недостаточной эффективностью в условиях ЧС практически не применяются.

Из биологических методов остановки острого кровотечения хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100-200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно.

2. Уменьшение болевого синдрома и защита от психического стресса осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2 мл 1%-го раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2%-го раствора промедола, 2-4 мл 50%-го раствора анальгина, р-ров натрия оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг). Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжело пострадавших должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внутривенном введении этих препаратов. Введение их возможно только после полного исключения кровотечения из поврежденных внутренних органов.

3. Обеспечение адекватного газообмена направлено на утилизацию кислорода и удаление двуокиси углерода. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем пострадавшим с острой кровопотерей показано профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин кислорода. При подозрении на дыхательную недостаточность основными задачами лечения являются:

  • обеспечение проходимости дыхательных путей;

  • профилактика аспирации содержимого желудка;

  • освобождение дыхательных путей от мокроты;

  • вентиляция легких;

  • оксигенация тканей.

Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), показаниями к которой являются: ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания; закрытая черепно-мозговая травма (для создания режима гипервентилляции); частота дыхания более 30 дых./мин или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).

4. Восполнение дефицита ОЦК достигается положением Тренделебурга для увеличения венозного возврата и инфузиями в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены. Темп восполнения определяется величиной АД. Как правило, вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250-300 мл/мин). После стабилизации АД инфузия проводится капельно. С целью восполнения дефицита ОЦК используют программы поликомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие дифферецированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений. Бессолевые растворы (водный раствор глюкозы) в лечении острой кровопотери не используются.

Существуют различные способы определения объема возмещения и состава трансфузионных сред. Более предпочтительна инфузионно- трансфузионноя программа П.Г. Брюсова (1998), основанная на поэтапном (5-уровневом) восполнением дефицита ОЦК. Необходимый уровень кровезамещения определяется величиной кровопотери (табл. 4).Таблица 4

Трансфузионная схема замещения кровопотери [по П.Г. Брюсову, 1998]

Уровни кровезамещения

Величина кровопотери, % ОЦК

Общий объем трансфузий,

% к величине кровопотери

Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме

I

II

III

IV

V

до 10

до 20

21-40

41-70

71-100

200-300

200

180

170

150

Кристаллоиды в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3). Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5). Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды

(0,3 +0,1+ 0,3+0,3) Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25) Эритроцитная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

При этом выполняются две главные задачи:

  • восполнение дефицита ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции за счет введения коллоидных и кристаллоидных растворов;

  • повышение или восстановление транспортной функции кислорода кровью за счет введения эритроцитарной массы.

Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери вначале применяют натрийсодержащие растворы или кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, «Нормосоль», «Дисоль» и др.). Однако вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы кристаллоидов, вводимые для стабилизации последних, уходят в интерстициальное пространство, обусловливая отек его и нарушая доставку кислорода ко всем органам.

Гипертонические (2,5-7,5%) растворы натрия хлорида, благодаря высокому осмотическому градиенту, обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстициального пространства в кровяное русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 ч), малые объемы введения (не более 4 мл/кг массы тела) обусловливают преимущественное применение их в догоспитальном периоде лечения острой кровопотери.

Коллоидные растворы противошокового действия подразделяют на природные (альбумин, плазма) и искусственные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы). Альбумины и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс синдром взрослых”) или почек острой почечной недостаточности (ОПН). Декстраны ограничены объемом диффузии, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая почка”), неблагоприятно влияют на систему свертывания крови и иммунокомпетентные клетки. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления гиповолемических состояний. Поэтому современными “препаратами первого выбора” служат растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Создание ГЭК позволило видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери (табл.5).Таблица 5

Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)

[Fresenius AG Д – 16346 Bad Homburg v. d. H]

Клинический статус

Доклинический статус




Класс I

(кровопотеря менее 750 мл)

Класс II

(кровопотеря

1500-2000 мл)

Класс III

(кровопотеря более 2000 мл)

Класс IV

(кровопотеря более 2000 мл)

Экстремальная ситуация (кровопотеря

более 2000 мл)

Инфузия ГЭК

0,75 л 6%-го р-ра

или

0,5 л 10%-го р-ра

+

0,5 л лактатного - Рингера

Инфузия ГЭК

0,75–1 л 6%-го р-ра

или

0,5 л 10%-го р-ра

+

0,5–1 л лактатного - Рингера

Инфузия ГЭК

1,5 л 6%-го р-ра

или

1 л 10%-го р-ра

+

1 л лактатного - Рингера

+

эритроцитная масса

Инфузия ГЭК

1,5 л 6%-го р-ра

или

1,5 л 10%-го р-ра

1,5 л лактатного – Рингера +

эритроцитная масса

+

свежезамороженная плазма +

тромбоцитная масса

Инфузия ГЭК

более 1,5 л 6%-го р-ра

+

1,5 л лактатного -Рингера

Вместе с тем, в конце 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перфторуглеродные соединения (ПФОС), положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, одним из которых является перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена кислорода, а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и резервы вентиляции. При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых 5 кап. препарата прекращают переливание на 3 мин, затем вводят еще 30 кап. и снова прекращают переливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни.

Перфторан при острой кровопотере вводят внутривенно капельно или струйно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффект препарата максимален, если во время и после его инфузии в течение суток пострадавший дышит смесью, обогащенной кислородом. Перфторан рекомендуется использовать, начиная со II уровня кровезамещения в дозах, зависящих от величины кровопотери (табл. 6).

Таблица 6

Дозы применения перфторана в зависимости от уровня кровезамещения

Уровень кровезамещения

Величина кровопотери,

%

Общий объем трансфузий

(в % к величине кровопотери)

Доза

перфторана

I

до 10

200-300

Не показан

II

до 20

200

2-4 мл/кг массы тела

III

21-40

180

4-7 мл/кг массы тела

IV

41-70

170

7-10 мл/кг массы тела

V

71-100

150

10-15 мл/кг массы тела

Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать такие признаки как: повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, потепление и розовая окраска кожных покровов, увеличение пульсового давления, диурез свыше 0,5 мл/кг/ч.

Таким образом, показаниями для гемотрансфузии являются: кровопотеря более 20% ОЦК, анемия, при которой содержание гемоглобина менее 75 г/л, а гематокритное число менее 0,25.

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности

Одной из наиболее важных задач является лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до ЧС был здоров, для нормализациии сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и гипоксия усугубляют течение полученного повреждения, поэтому надо проводить специальное лечение. Прежде всего, необходимо достичь увеличения ОЦК, а затем усилить сократимость миокарда. Из вазоактивных средств препаратом «первого ряда» для поддержания деятельности сердца и почек является дофамин, 400 мг которого разводят в 250 мл изотонического раствора.

Вследствие артериальной гипотензии и шока, как правило, развивается острая почечная недостаточность. Для того, чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН необходимо осуществлять:

  • контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0,5 –1 мл/кг/ч, у детей – более 1 мл/кг/ч);

  • измерение уровня натрия, креатинина в моче и плазме (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 3 мг%, скорость клубочковой фильтрации – ниже 30 мл/мин.);

  • стимуляцию диуреза на фоне восстановления ОЦК (ЦВД более 10-12 см вод.ст.), удовлетворительного сердечного выброса, инфузии дофамина в «почечной» дозе. Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого 40 мг в/в, при необходимости увеличивается до 160-240 мг;

  • отмену нефротоксичных препаратов;

  • запрет применения сосудосуживающих средств;

  • устранение постренальных причин ОПН.

Шок, как правило, сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом. Под его влиянием снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный выброс, что способствует дальнейшему снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция кислорода, ИВЛ, инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25). При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, необходима стабилизация обменных процессов в клетке. Применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексазон до 1 мг/кг) в сочетании с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона).

Своевременное выполнение вышеизложенных принципов лечения острой кровопотери у пострадавших в ЧС позволит продолжить лечение по поводу основной травмы до окончательного исхода в данном стационаре или перевести пострадавшего в специализированное учреждение.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconПриложение 7 (справочное)
Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность: Учебное пособие для последипломной подготовки врачей. М.:...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие содержит краткую характеристику состояний, требующих...
Региональный общественный фонд поддержки гражданских инициатив по защите жизни и здоровья человека от катастроф «миг»

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие по дисциплине Микробиология, санитария и гигиена...
Учебное пособие предназначено для студентов среднего профессионального образования, изучающих Микробиологию, санитарию и гигиену...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура»
С73 Спортивная медицина : учеб пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура» / сост. А. В. Тимушкин....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКурсовой автореферат по дисциплине “Основы менеджмента” (авторизованный)
Кравченко А. И. История менеджмента: Учебное пособие для студентов вузов. М.: Академический проект, 2000

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную