Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»

страница14/15
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

3.6 Первая врачебная помощь.


В поликлинических условиях врач оказывает неотложную помощь всем обожженным, непосредственно обратившимся за ней. При ограниченных поверхностных ожогах эта помощь сводится к проведению тщательного туалета ожоговых ран и окружающей их неповрежденной кожи 3%-м раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.). При выраженном болевом синдроме на ожоговую рану на 2- 3 мин накладывают салфетку, смоченную в 2%-м растворе новокаина. Крупные пузыри, наполненные прозрачным содержимым, вскрывают ножницами, марлевым тупфером помогают их опоражению и оставляют на ожоговой ране. Мелкие пузыри не вскрывают. После проведенного туалета на ожоговые раны накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе или растворами антисептиков, либо современные полимерные покрытия. При отсутствии показаний к госпитализации пострадавший продолжает свое лечение в условиях амбулатории, поликлиники или травмпункта до полной эпителизации ран.

Больные с более обширными поверхностными ожогами и локализацией их в области лица, кистей, стоп, половых органов направляются на стационарное лечение. При ограниченных глубоких ожогах больной, после оказания первой врачебной помощи, должен быть направлен на консультацию в ближайший ожоговый центр или отделение для последующего оперативного лечения. Больные с обширными поверхностными и глубокими ожогами направляются в специализированные ожоговые отделения или центры.

Неотложная врачебная помощь в поликлинических условиях в этой ситуации сводится к внутривенному введению анальгетиков, наложению асептических повязок на раны без их туалета или обработки и срочному вызову врачебной бригады скорой медицинской помощи, которая осуществляет транспортировку пострадавшего в стационар. В случае задержки приезда бригады врач должен принять меры по предупреждению охлаждения больного. При отсутствии тошноты и рвоты можно применить пероральную жидкостно противошоковую терапию. Она сводится к приему (постепенному) 1 л кипяченой воды, содержащей добавки 1 ч ложки поваренной соли и 1 ч ложки питьевой соды.

Первичная транспортировка продолжительностью до 30-40 мин в устойчивом состоянии больного может быть осуществлена без дополнительных врачебных мероприятий, при условий оказания первой врачебной помощи в поликлинике (на догоспитальном этапе медицинской эвакуации). При отсутствии таковой или при вывозе бригады скорой медицинской помощи непосредственно на место происшествия (в доме, на производстве, на улице и т. д.) действия врача должны быть направлены в первую очередь на ликвидацию неотложного состояния (восстановление дыхания, сердечной деятельности), прекращение дополнительной травматизации ожоговых ран, введение обезболивающих и седативных средств, применение по оказанию противошоковой инфузионной терапии, предупреждение охлаждения больного.

Во время транспортировки на догоспитальном этапе могут быть использованы инфузионные среды - полиглюкин. реополиглюкин, лактосол, а также сердечно-сосудистые, антигистаминные средства и анальгетики, имеющиеся в распоряжении бригады. Все препараты вводят внутривенно. При продолжительности транспортировки в 1 ч и более проведение противошоковой терапии является методом выбора. Реализуется она путем катетеризации центральной вены и по объему вводимых инфузионных сред не должна превышать 1/2 - 1/3 их суточной дозы. При явлениях развития острой дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи, оксигенотерапия, в редких случаях - наложение трахеостомы.

Врач, осуществляющий транспортировку, обязан контролировать частоту пульса, АД крови, сознание пострадавшего. При доставке больного в ЦРБ, где имеется реанимационное, хирургическое, травматологическое отделение, а в крупном городе непосредственно в ожоговое отделение или центр, врач скорой помощи обязан внести в сопроводительный талон весь объем оказанной при транспортировке противошоковой помощи. В таких случаях последующее лечение больного реализуется на основе преемственности.

При массовых поступлениях ожоговых больных всегда имеет место нехватка персонала, лечебных средств и оборудования. Сложность медико-тактической обстановки в очаге поражения исключает возможность осуществления ее непосредственно врачебными силами.

Поэтому основной дислокацией врачебных бригад может быть временный медицинский (эвакуационный) пункт, развернутый в пограничной с катастрофой зоне. В качестве такого пункта могут быть использованы любые подходящие здания или палатки армейского образца, являющиеся одновременно местом оказания неотложной врачебной помощи и погрузки пострадавших на транспорт для эвакуации на второй (госпитальный) этап для оказания квалифицированной и при возможности специализированной медицинской помощи.

На месте происшествия первая медицинская помощь (ПМП) осуществляется в порядке само - и взаимопомощи либо прибывшими на место происшествия медицинскими работниками скорой помощи и спасателями. ПМП заключается в прекращении действия повреждающего фактора.

1. При ожогах пламенем - затушить горящую одежду, вынести пострадавшего из опасной зоны. В очаге поражения данная работа выполняется работниками формирований и спасателями МЧС.

2.При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и немедленно, в течение 10-15 минут, обмывать поврежденные участки кожи холодной водой.

3.При электротравме, пострадавших, необходимо отсоединить от источника тока, обеспечив предварительно собственную безопасность.

Доврачебная и первая врачебная помощь:

1.оценить витальные функции ( сознание, ЧСС, АД, ЧД),

2. нуждающимся необходимо провести сердечно-легочную реанимацию. Как правило, это пациенты, у которых остановка сердца наступила в результате непроходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, черепно-мозговой травмы, электротравмы, тяжелого отравления СО и др.,

3.обезболивание проводиться наркотическими аналгетиками в обычной дозировке, при ожогах свыше 20% поверхности тела внутривенно.

По обезболивающему эффекту на 1 месте стоят опиаты (промедол, морфин). В настоящее время интерес к опиатам возрос в связи с их энергосберегающим действием. На фоне введения опиатов должный основной обмен уменьшается на 20% - 30%.
Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам. За рубежом используют даже у новорожденных. Дозы у детей старше 6 мес (все возрасты) - 0,1кг/кг, через 4-6 часов. В малых дозах (до 0,1 мг/кг) вызывает аналгезию без утраты сознания. У взрослых появляется чувство эйфории. Неблагоприятным воздействием со стороны ЦНС включают тошноту, рвоту, зуд, миоз, а при больших дозах судороги.

Морфин оказывает минимальное воздействие на гемодинамику, хотя и вызывает периферическаю вазодилятацию. Как и другие наркотики вызывает депрессию дыхания за счет снижения чувствительности дыхательного центра. В небольших дозах (до 0,1кг/кг) этот эффект минимален. Поэтому предпочтительнее увеличить кратность введения не увеличивая суммарной дозы. Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни. Детям вводят не более 1 мл 1% раствора. Действует 3-4 часа. Может отмечаться эйфория, ортостатическая гипотензия, но респираторная депрессия отмечается реже. Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов. НПВС инактивируют тромбоксан А2 (вызывает спазм сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов, т.е. способствует запуску ДВС - синдрома).НПВС не обладают гормональной активностью кортикостероидов.
С клинической точки зрения им свойственен ряд черт: -неспецифичность противовоспалительного действия, т.е. тормозящий эффект на воспалительный процесс любой этиологии,

  1. сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия,

  2. сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением из организма,

  3. тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

НСПВ принимаются через рот , ректально, внутривенно внутримышечно. Замечено выраженное болеутоляющее действие при ожоговой травме. НПВС предпочтительно в педиатрии, поскольку они относительно безопасны, оказывают минимум побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что чрезвычайно важно у больных с нестабильной гемодинамикой. К сожалению, в зависимости от дозы, они обладают "эффектом потолка", ниже которого боль не может быть купирована, если препарат используется один. Поэтому, ненаркотические аналгетики часто комбинируют с более мощными аналгетиками, например опиатами ( при этом доза опиатов может быть уменьшена вдвое). Назначение этих препаратов до операции позволяет значительно подавлять возникновение послеоперационной боли, а также снижать нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму.

Парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, эффералган)- суточная доза 24мг/кг per os, которую делят на 4 приема ( некоторые авторы рекомендуют 10-15 mg/кг каждые 4 часа до максимальной дозировки 75mg/ кг). Не рекомендуют детям до 3 лет. Значительная передозировка или отравление могут вызвать фульминантную печеночную недостаточность и смерть. Введение N-ацетилцистеина через рот или парентерально могут предупредить эту трагедию.

Ибупрофен ( бруфен, ипрен)- производное пропионовой кислоты. Обладает хорошим аналгетическим и минимальным противовоспалительным эффектом. Суточная доза 10-20 mg/кг, у подростков и взрослых назначают 0,4-0,6г. каждые 6-8часов.

Вольтарен (ортофен, диклофенак, наклофен)- производное фенилуксусной кислоты. Оказывает сильное противовоспалительное аналгетическое и жаропонижающее действие. Быстро всасывается из ЖКТ. Доза: 1.1,5 мг/кг в 2-3 приема, через 2-3 дня дозу уменьшают до 0,5-0,8 мг/кг. Этой группе преператов отдается предпочтение у пострадавших с ожоговой травмой. Аспирин- обладает обезболивающим , жаропонижающим и противовоспалительным эффектом, тормозит агрегацию тромбоцитов. В педиатрической практике от применения отказываются,т.к. считают, что он учавствует в развитии синдрома Рейно.Дозы: 10-15 мг/кг каждые 4-6-часов через рот, максимальная доза 4г. На фоне ожоговой травме применение его также ограничено как у детей, так и у взрослых в связи с раздражающим действием на ЖКТ. Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем пирроло-пиррольной группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками( морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов. У детей можно использовать при внутримышечном и внутривенном введении 0,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг. 4.при наличии у больного признаков ЧМТ, обезболивание наркотическими аналгетиками проводиться только при условии постоянного контроля за дыханием, 5.при ожогах свыше 20% поверхности тела, а также при комбинированной травме и кровопотере, инфузионная терапия должна быть начата уже на месте происшествия (физиологический раствор 20 мл/кг/час, при гипотонии 250 мл/мин) 6.асептическая повязка ватно-марлевами повязками и иммобилизация при комбинированной травме.

При комбинированной травме ожоговые раны являются превалирующими, если они занимают более 20% площади тела. Такие пациенты обязательно должны быть госпитализированы в РОЦ. В сопроводительном листе необходимо описать механизм травмы и все мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе.

Лечение различных типов ингаляционной травмы. Отравление СО. Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 17% показана барокамера.

Ингаляционная травма выше надгортанника. Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. Пациентам с ожогом глотки, осиплостью голоса и стридором должна быть немедленно оказана помощь. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей , при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи.

Ингаляционная травма ниже надгортанника. В этом случае повреждение слизистой бронхов сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случак развития тяжелой дыхательной недостаточности ( Ра О2 - менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ. После окончания медицинской сортировки помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок или их укреплению. На обнаженные ожоговые раны накладывают асептические повязки или повязки с растворами антисептиков (фурацилина 1: 5000, иодовидона 1%-й раствор и др.), вводят обезболивающие (1 мл 2%-го раствора промедола, 2 мл 50%-го раствора анальгина); дают 1-2 стакана щелочно-солевой смеси.

При ожогах органов зрения для обезболивания закапывают в глаз 2-3 капли 0.25%-го раствора дикаина. Для предупреждения инфекционных осложнений закладывают за веки 5%-ю левомицетиновую мазь и накладывают асептическую повязку. Дальнейшее лечение ожогов глаз и их последствий осуществляется в специализированном лечебном учреждении офтальмологом или при его участии. Пероральная терапия заключается в назначении питья щелочносолевой смеси следующего состава: 1 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. соли на 1 л воды. Суточная доза этой смеси, необходимой для поддержания гидратации организма во время ожогового шока, колеблется в пределах 10 - 15% массы тела обожженного и может быть определена по табл. 3.13. Противопоказанием к пероральной терапии ожогового шока является многократная рвотаПероральную терапию ожогового шока следует дополнить внутривенным введением следующих средств:

1. обезболивающих (1 мл 1%-го раствора морфина с 2 мл 50%-го раствора анальгина или 1 мл 2%-го раствора промедола с 2 мл 50%-го раствора анальгина); нейролептиков (ОД - 0,2 мл 0.25%-го раствора дроперидола на 1 кг массы тела); 2.антигистаминных (2 мл 1%-го раствора димедрола и др.): 3.сердечно-сосудистых (0,5 мл 0,06%-го раствора коргликона, 5-10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина); 4.витаминов (2 мл 5%-го раствора витамина С, 1 мл 2,5%-го раствора витамина В], 1 мл 5%-го раствора витамина В6 вместе с 20 мл 40%-го раствора глюкозы), антикоагулянта (гепарин 2500 ед.). Указанный комплекс медикаментозных средств следует вводить через каждые 6 ч до купирования шока, в том числе и в процессе транспортировки пострадавших.

Во избежание перегрузки организма жидкостью после выпитой 1/2 - 1/3 ее суточной дозы внутривенно вводят по 2 мл 1%-го раствора фуросемида (лазикса) или дают перорально одну таблетку гипотиазида (0, 05).

Пораженным с легким ожоговым шоком в первые сутки для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции и снижения обезвоживания внутривенно вводят полиглюкин (400 мл струйно), затем лактосол (400 мл капельно) и 40% раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС (полиглюкин и реополиглюкин по 400 мл 5% раствора глюкозы, лактосол или раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, капельно). Для коррекции кислотно-щелочного баланса используют 4%-й раствор натрия гидрокарбоната (100 мл капельно). Во вторые сутки вводят полиглюкин и реополиглюкин (по 400 мл капельно), затем последовательно 5%-й раствор глюкозы и другие солевые растворы (по 400 мл капельно).

Пораженным с тяжелым ожоговым шоком в первые сутки с той же целью инфузионную терапию начинают с введения полиглюкина (400 - 800 мл), затем реополиглюкина (400 мл струйно-капельным способом) и лактосола (400 мл капельно). Кроме того, для улучшения питания мозга, сердечной мышцы и форсирования диуреза вводят 40%-й раствор глюкозы (200 мл струйно).

Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС, новокаина и ВСР (по 400 мл капельно) и заканчивается введением 4%-го раствора гидрокарбоната натрия (300 мл капельно). При тенденции к олигоанурии для стимуляции диуреза до¬полнительно применяют 20%-й раствор манитола (200 мл струйно) или лазикс по 20-40 мг в капельницу. Во вторые сутки сохраняется принцип поочередного введения коллоидных и водно-солевых рас¬творов в дозах, указанных в табл. 3.14.

Темп капельного введения жидкостей рассчитывают следующим образом: частота капель в минуту равна объему жидкости в литрах, переливаемой за сутки, умноженному на 14. Например, при суточном объеме 2,8 л жидкости частота капель в 1 мин составит (2,8х14)~39; при суточном объеме 5,6 л жидкости (5,6х14)~78 капель. Вначале и перед окончанием инфузионной терапии вводят вышеуказанные медикаментозные средства. Кроме того, осуществляют контроль за темпе -ратурой тела, диурезом, частотой пульса, артериальным давлением, состоя- тельностью наложенных повязок (при нарастании отека их рассекают). При имеющихся возможностях пострадавшим II сортировочной группы, помимо инфузионной и медикаментозной противошоковой терапии, проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию; некротомию при циркулярных поражениях конечностей и грудной клетки (сухой струп при ожогах III - IV степени); ингаляционную терапию для пострадавших с термо-ингаляционными поражениями дыхательных путей; трахеостомию при развитии острой дыхательной недостаточности. Оксигенотерапию выполняют для уменьшения гипоксии у пострадавших с выраженной одышкой и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Ее проводят прерывистыми курсами по 30 - 60 мин с интервалом в 1 - 2 ч в течение всего шокового периода при помощи кислородных ингаляторов или носовых катетеров. Некротомию выполняют для декомпрессии при циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, приводящих к грубым расстройствам местного кровообращения и вызывающих нарушение дыхания. Для этого наносят послабляющие продольные разрезы скальпелем через всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Глубина рассечения зависит от толщины струпа и производится щадяще во избежание кровотечения. Если кровотечение все же возникает, то его останавливают прошиванием или перевязкой кровоточащих сосудов. Для этого используют кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, режущие хирургические иглы и шовный материал, входящие в комплект хирургических инструментов. По окончании некротомии накладывают стерильную контурную повязку и укрепляют ее на конечности марлевым или эластичным бинтом.Ингаляционную терапию осуществляют для профилактики или снятия бронхоспазма, стабилизации легочного кровообращения, подавления гиперсекреции желез грахеобронхиального дерева у обожженных с поражением дыхательных путей. Для ингаляции по¬следовательно используют смеси следующего состава: 1-5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина, 2 мл 5%-го раствора эфедрина, 5 мл 0,5%-го раствора новокаина; 2-5 мл 4%-го раствора натрия гиброкарбоната, 125 мг гидрокортизона.

Обязательными мероприятиями перед транспортировкой являются: налаживание внутривенного доступа (возможно периферический катетер), проведение инфузионной терапии. У детей с обширными ожогами допускается постановка внутривенного катетера через ожоговую поверхность. Мочевой катетер необходим для динамического наблюдения за эффективностью инфузионной терапии.

Одним из важнейших моментов, является подготовка пострадавшего к транспортировке с места происшествия в стационар либо из стационара в стационар. Основными принципами стабилизации состояния в момент транспортировки являются:

  1. Респираторная поддержка. Дыхательные пути должны быть проходимы, и обеспечивать адекватное дыхание. Всем пострадавшим в пути следования необходимо проводить кислородотерапию через носовой катетер. В случае неэффективного спонтанного дыхания показана интубация трахеи.

  2. Гемодинамическая поддержка. Обширная термическая травма, как правило, сопровождается шунтированием жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Поэтому необходима внутривенная инфузия жидкости не только до транспортировки, но и по пути. Если есть возможность, то внутривенный катетер ставиться в местах неповрежденных, но при необходимости и через ожоговую поверхность. Идеальным является постановка центрального вен катетера в область верхней полой либо бедренной вены. Область бедренной вены является предпочтительной, в случае комбинированной травмы и травмы груди, для избежания осложнений связанной с возможным пневмо либо гемотораксом. Раствор Рингера либо Рингер-Лактат являются препаратами выбора. Первоначальный расчет жидкости: 2-4- мл х кг .весах % ожога. Катетер Фолея необходимо установить для мониторинга адекватности проводимой терапии. У пациентов с весом более 30 кг адекватным является диурез 1 мл/ кг/час, при электротермических ожогах необходимо добиться диуреза 75-100 мл/час.

  3. Назогастральный зонд должен быть поставлен у всех больных с ожогами свыше 20% поверхности тела.

  4. Уход за ранами. Все ожоговые раны должны быть покрыты чистыми, стерильными простынями.

  5. Иммобилизация при комбинированной травме.

  6. Обезболивание. Наркотические аналгетики назначаются обязательно, при условии адекватной респираторной поддержки.

  7. Документация. В сопроводительном листе должны быть отмечены паспортные данные, краткая история болезни, преморбитный фон, сведения о перенесенных заболеваниях, описание протокола лечения на догоспитальном и госпитальном этапе, аллергии, особенности состояния в момент транспортировки.

Обязательно необходимо указать сведения о последней иммунизации (АДС), а также должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, сопровождающего и контактные телефоны.

1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Похожие:

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconПриложение 7 (справочное)
Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность: Учебное пособие для последипломной подготовки врачей. М.:...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие содержит краткую характеристику состояний, требующих...
Региональный общественный фонд поддержки гражданских инициатив по защите жизни и здоровья человека от катастроф «миг»

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие по дисциплине Микробиология, санитария и гигиена...
Учебное пособие предназначено для студентов среднего профессионального образования, изучающих Микробиологию, санитарию и гигиену...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура»
С73 Спортивная медицина : учеб пособие для студентов, обучающихся по специальности «Физическая культура» / сост. А. В. Тимушкин....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКурсовой автореферат по дисциплине “Основы менеджмента” (авторизованный)
Кравченко А. И. История менеджмента: Учебное пособие для студентов вузов. М.: Академический проект, 2000

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную