Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

страница6/20
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Лекция № 7


ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. ГПОД, РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

При ФГС требуется предельная осторожность. Введение эндоскопа только под визуальным контролем. С самого начала начинать проводить инсуфляцию воздуха. Медленное, осторожное проведение эндоскопа по пищеводу позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

  1. По направленности:

  • Магистральный тип;

  • Коллатеральный тип;

  • Смешанный тип;

  1. По диаметру расширенных вен (Сайдмуратов, 1983) выделяют 4 стадии:

  1. Стадия:

  • небольшие варикозные вены диаметром 1-2 мм., локализуется только в кардиальном отделе пищевода.

  • Перистальтика пищевода не изменена.

  • Кардиальный жом функционирует нормально, не изменен.

  • Слизистая бледно-розовой окраски.

  • Гистология – нормальная морфологическая картина.

  1. Стадия:

  • Варикозные вены диаметром 3-4 мм., расположенные в нижней трети и частично средней трети;

  • Перистальтика сохранена;

  • Функция кардиального жома не изменена;

  • Слизистая оболочка в одних участках гиперемирована и отечная;

  • В других – истончена и бледно-розового цвета;

  • При гистологии: поверхностный, либо умеренно атрофический эзофагит.

  1. Степень:

  • Варикозные вены диаметром 1 см.

  • Локализуются в нижней трети, средней трети и частично верхней трети.

  • Вены извилистые,

  • Местами единичные венозные узлы;

  • В дистальных отделах вены по всем стенкам пищевода и частично перекрывают его просвет.

  • Имеется сочетание варикозного расширения вен пищевода и варикозного расширения вен дна желудка.

  • Меняется характер перистальтики, она становиться вялой.

  • Кардиоэзофагеальный жом начинает зиять.

  • Слизистая оболочка отечная, гиперемирована, истончена.

  • При гистологии: выраженный атрофический эзофагит.

  1. Стадия:

  • Вены диаметром 1,5 см. и более.

  • Определяются на всем протяжении пищевода и на всех его стенках,

  • Образуются множественные вено-венозные узлы, которые значительно выступают в просвет пищевода и частично перекрывают его,

  • Конгломераты сосудистых узлов синюшно-багрового цвета.

  • Кардиоэзофагеальный жом зияет.

  • Рефлюкс-эзофагит.

  • В дистальных отделах множественные эрозивно-язвенные дефекты, больше на задней и задне-боковых стенках.

  • При гистологии: тяжелый атрофический эзофагит.


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание).


  1. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ /ГПОД/.

Пищевод- представляет собой полую трубку, которая начинается на уровне VI шейного позвонка /где глотка переходит в устье/, идет через заднее средостение, и на уровне Х грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и оканчивается у кардии.

Пищевод делят на три части:

  • шейная /длина 5-7см/,

  • грудная /длина 17-20см/,

  • брюшная /длина2-3см/.

Просвет пищевода имеет три физиологических сужения:

  • верхнее - образовано устьем пищевода,

  • среднее - у места перекреста с левым бронхом,

  • нижнее - диафрагмальное кольцо, которое на 2-3 см. выше розетки кардии.

Метки на гастроскопе необходимы прежде всего для уточнения локализации патологического процесса в пищеводе и места расположения кардиального жома.

Розетка кардии располагается от передних верхних-резцов:

  • у женщин на 38-40 см.,

  • у мужчин на 39-41 см.

В пищеводе эндоскопически выделяют три его трети:

  • верхняя треть - до 27см /от резцов/

  • средняя треть – до 27-34см

  • нижняя треть – до 34-41см.

Кроме того, эндоскопически выделяют

4 стенки пищевода:

  • передняя,

  • задняя,

  • правая,

  • левая.



Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Собственные железы пищевода н кардиальные железы располагаются в собственной пластинке.

Из кардиальных часто развивается аденокарцинома.

Z-образная линия у кардиального жома - место перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

В норме слизистая пищевода:

  • бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,

  • нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.

Кардиальный жом - функция его оценивается только при введении эндоскопа. Для этого необходимо остановиться за несколько сантиметров до него и смотреть плотно или нет он смыкается, а также оценить на сколько сантиметров от резцов он расположен.

ЗАПОМНИ!!! Функция кардиального жома оцениваевся только у больных без премедикации.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

впервые описана в 1768г.

Существует много классификаций.

Наиболее удобна классификация Петровского, которая выделяет 4 вида:

  1. Скользящая, или аксиальная грыжа – 93,3%;

  2. Короткий пищевод 3-4%;

  3. Параэзофагеалъная грыжа - 0,3-0,4%;

  4. Гигантские грыжи 0,3%;

Скользящая грыжа - наиболее часто встречающаяся. Пищевод, при этом, не укорочен, а дистальный его конец принимает участие в формировании грыжи.

К аксиальным грыжам как самостоятелъный вариант - относится недостаточность розетки кардии. При этом кардия располагается ниже диафрагмы, но пищеводно-желудочный угол, сглаживается, что обусловливает развитие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Выделяют 3 степени скользящих грыж:

  1. Степень - через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.

  2. Степень - над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.

  3. Степень - когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Причины скользящей грыжи:

  • повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;

  • инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;

  • прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;

  • эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.

В 15% случаев скользящие грыжи осложняются кровотечением т.к.,

  1. частичное ущемление слизистой ------- стаз ------ прорыв --------- кровотечение;

  2. эзофагит ----- отторжение фибрина ------ кровотечение.

Эндоскопически видны только большие сформировавшиеся грыжи.

Критерии скользящей грыжи:

  • Укорочение расстояния до эзофагокардиального жома /34-36 см./

  • Свободный рефлюкс содержимого желудка в пищевод и пролапс кардиального отдела желудка в пищевод;

  • Свободное проведение эндоскопа в пролабирующий сегмент;

Короткий пищевод - это врожденная патология с частичным внутригрудным расположением желудка. Эндоскопически характерны те же три признака, что и для скользящей грыжи.

Дифференциальный диагноз только R-логически.

Параэзофагеальная грыжа - тот случай, когда пищевод расположен нормально, а грыжевой мешок с содержимым выходит через пищеводное отверстие рядом с пищеводом. При инверсионной ФГС рядом с аппаратом еще одно отверстие.





ЭЗОФАГИТЫ

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопические критерии эзофагита:

1. Гиперемия:

  • диффузная;

  • в виде продольных полос;

Гипермия делает сглаженной Z-линию.

  1. Кровоточивость слизистой оболочки, которая может быть:

  • спонтанной;

  • контактной;

  1. Наличие на слизистой оболочке:

  • грануляционных разрастаний;

  • плохое расправление просвета воздухом.

  1. Наличие эрозий и язв;

  2. Наличие лейкоплакий, которые выглядат, как мелкие белые бляшки - это разрастание покровного эпителия.


Классификация эзофагитов по степеням тяжести.

Выделяют три степени тяжести:

  1. Степень - легкая:

  • наличие гиперемии в нижней трети;

  • отек в нижней трети;

  • Z-образная линия смазана, или отсутствует.

  • Усиление сосудистого рисунка;

  • Синоним - катаральная степень.

  1. Степень – средняя:

  • признаки 1-ой степени +;

  • спонтанная кровоточивость;

  • Утолщение складок;

  • снижается их эластичность;

  • Появляются эрозии /единичные или множественные/;

  • Синоним – эрозивная степень.

  1. Степень – тяжелая:

  • утолщение и отек слизистой оболочки,

  • гиперемия слизистой оболочки,

  • спонтанная и контактная кровоточивость;

  • наложения фибрина,

  • наличие язвенных дефектов, которые располагается в виде цепочки. Локализуются язвенные дефекты чаще в нижней трети на задней и задне-боковых стенках.

  • Форма язв:

  • овальная,

  • щелевидная,

  • неправильной формы.

  • Язвы плоские. При заживлении не определяется конвергенции складок слизистой к краям язвы.

  • Для осмотра больных с тяжелой степенью эзофагита требуется премедикация: анальгетики + спазмалитик.

  • Синоним – язвенная.



  1. РЕФЛЮКС-ЗАБОЛЕВАНИЕ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

(перевод с немецкого).

Определения:

  1. Желудочно-пищеводный рефлюкс: рефлюкс содержимого желудка в пищевод как следствие нарушения механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера.

  2. Физиологический рефлюкс: редкий рефлюкс у здоровых при каких-либо ситуациях, например, после жирной или содержащей много спиртного еды.

  3. Рефлюкс-заболевание: частый рефлюкс с жалобами.

  4. Рефлюкс-эзофагит: рефлюкс-заболевание с макроскопически видимыми эпителиальными дефектами или гистологически подтвержденной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ:

10% населения имеют жалобы рефлюкс-заболевания из которых у 10% пациентов развивается рефлюкс-эзофагит.

10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют метаплазию цилиндрических клеток в н\3 пищевода (так называемый - Синдром Баретта) из этой группы у 10% пациентов развивается аденокарцинома.

ЭТИОЛОГИЯ.

Первичный: нарушение механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера неясного генеза (чаще всего).

Вторичный: при каких-либо известных причинах:

  • Беременность (50% беременных, особенно часто в конце беременности);

  • Состояние после оперативного лечения ахалазии;

  • Стеноз выходного отдела желудка;

  • Склеродермия;

  • И др.

ПАТОГЕНЕЗ:

  1. Недостаточность антирефлюксного барьера через нижне- пищеводный сфинктер:

нижнепищеводный сфинктер образует барьер давления между желудком и пищеводом. Давление покоя в нижнепищеводном сфинктере в нормальных случаях на 10-25 мм Hg выше чем давления внутри желудка. При рефлюкс-заболевании можно наблюдать следующие манометричекие нарушения НПС:

  • Неадекватное расслабления нижнепищеводного сфинктера вне акта глотания (чаще всего)

  • Низкое давление нижнепищеводного сфинктера.

  • Отсутсвие барьера давления через нижнепищеводный сфинктер.

У большинства пациентов может быть одновременно аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является благоприятствующим фактором. Только 10% людей с аксиальной (осевой) грыжей страдают рефлюкс-заболеванием.

  1. Агрессивная жидкость:

Поражение слизистой пищевода возникает в результате кислого рефлюкса (HCl), реже щелочного рефлюкса (желчь) при состоянии после резекции желудка.

  1. Нарушение clearance (самоочищения) пищевода.

  2. Нарушение освобождение желудка.

ЗАПОМНИ: главным причинами являются

  • несостоятельность нижнепищеводного сфинктера

  • и агрессивная жидкость!

ОСЛОЖНЕНИЯ

Изъязвления, стенозы, редко кроватечения, ночные аспирации содержимым желудка с рецидивирующим кашлем, появление (усиление обструктивных дыхательных жалоб, жар).

Цилиндроклеточная метаплазия (синоним:эндобрахиоэзофагус,синдром Баретта):

Замена плоского эпителия терминального пищевода цилиндрическим эпителием. На границе плоского и цилиндрического эпителия может находиться переходная язва. Так называемая язва Баретта полностью покрыта цилиндрическим эпителием. Из-за повышенной опасности карциноматозного озлокачествления необходим регулярный эндоскопически-биопсический контроль!

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

  1. Вторичные формы рефлюкс-заболевания.

  2. Нарушения моторики пищевода.

  • Диффузный спазм пищевода: нейромышечные нарушения функции пищевода неизвестной этологии.

  • Клиника: интермиттиирующие схваткообразные боли за грудиной (дифф. диагноз: коронарные сердечные заболевания!),

  • Рентген: некоординируемые (хаотические) сокращения в дистальном пищеводе.

  • Манометрия одновременные, усиливающиеся и длительные сокращения пищевода.

  • Гиперконтрактильный пищевод (сокращенный пищевод): монометрия: качественно нормальные (сопровождающиеся перистальтикой) сокращения пищевода, которые все же имеют повышение амплитуды Более 120 мм Hg, единичных пиков более 200 мм Hg и\или длительности (более 5 сек).

  1. Другие заболевания пищевода (напр. дивертикул, ахалазия, карцинома, язва пищевода в результате приема таблеток).

  2. Заболевания верхнего этажа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы)

  3. Синдром раздраженного кишечника.

6. Коронарные сердечные заболевания (эргометрия)

Примечание: так как оба заболевания встречаются часто, неисключена возможность одновременного присутствия рефлюкс-заболевания и коронарного поражения сердца.

ДИАГНОЗ:

  • Анамнез/клиника,

  • Эндоскопическое исследование с биопсией,
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного...
Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция"
России учебный курс [Текст] : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" : в...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную