Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

страница14/20
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   20

Гемосидероз.

Гемосидероз желудка может быть одним из проявлений местного или общего гемосидероза, в первую очередь, гемохроматоза.

Местный гемосидероз встречается в крупных полипах и связан с нарушениями кровообращения в них.

Гемосидерин как свободный, так и поглощенный макрофагами откладывается в строме полипа и в наружной оболочке кровеносных сосудов.

При гемохроматозе желудок поражается сравнительно часто.

Аналогичные, но менее выраженные отложения гомосидерина находят у больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени.

Кальциноз.

Кальциноз в желудке, как правило, метастатический. Развивается он:

  • при гиперпаратиреозе,

  • при разрушении костей,

  • а также при так называемой идиопатической гиперкальциемии, обусловленной повышенной чувствительностью к витамину Д.

Соли кальция откладываются в собственной пластинке слизистой оболочки и в базальной мембране фундальных желез. Эта локализация объясняется тем, что фундальная слизистая оболочка секретирует HCL и поэтому из-за щелочной реакции, свойственной тканям, выделяющим кислые продукты, не может удерживать соли кальция в растворе.
ЛЕКЦИЯ 13

Российская гастроэнтерологичсская ассоциация Российская группа по изучению Helicobacter pylori.

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принято на научной конференции, посвященной 100-легню со дня рождения академика АМН СССР В.Х.Василенко: "Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori". Москва, 21 апреля 1997 года.

Рекомендации были обсуждены на круглом столе, в котором принимали участие: академик РАМП Ф.Н.Комаров, академик РАМН В.В.Серов, академик РАМП В.Т.Ивашкин, академик РАЕН А.В.Калинин, член-корреспондент РАЕН И.А.Морозов, профессор Л.И.Аруин, профессор П.Я.Григорьев, профессор А.Р.Златкина, профессор С.И.Раппопорт, профессор Г.В.Цодиков, профессор О.Ы.Минушкин, профессор Л.П.Мягкова, профессор А.А.Шептулин, профессор В.И.Погромов, к.м.н. В.А.Исаков, к.м.н. Т.Л.Лапина

Необходимость разработки данных рекомендации была продиктована следующими обстоятельствами:

  1. Инфекция Helicobacter pylori - одни из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день.

  2. Бактерия Helicobacter pylori является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.

  3. Уничтожение (эрадикация!. Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит:

  • к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;

  • значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

  • к гистологической ремиссии мальтомы желудка;

  • возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

  1. Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

  2. Неадекватное и/или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерии, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Диагностика инфекции Hеlicobacter pylori

Первичная диагностика.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori должна осуществляться методами непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

  1. Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на диффepeнциальнo-диагностическую среду.

  2. Морфологический: - "золотой стандарт" диагностики Helicobacter pylori: окраска бактерии в гиcтoлогических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте;

  • цитологический - окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

  1. Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С14 или С13, они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии Helicobacter pylori.

  2. Уреазный: определение уреазной активности и биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции Helicobacter pylori является достаточным для начала антихеликобактернои терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностики эрадикации.

Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.

  1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактернои терапии, либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

  2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.

  3. Цитологический метод для установления эрадикации неприменим.

Скрининг и методы, позволяющие снизить стоимость диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Для проведения скрининга чаще всего используются методы основанные на обнаружении специфических антихеликобакторных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови обследуемых лиц.

Наиболее изученными являются следующие серологические методы:

  1. Иммуноферментный анализ,

  2. Экспресс-тесты на основе иммупопреципитации пли иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции.

Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori, гак как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое обследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Нельзя использовать экспресс-тесты для определения эрадикации после лечения.

Лечение инфекции Helicobacter pylori.

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антихеликобактернои терапии, как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания Принципы лечения:

Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;

  • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

  • эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Схемы лечения:

  • Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+-К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

  • метронидазолом 400 мг 3 раза и день (или тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромиципом 250 мг 2 раза в день ИЛИ

  • амоксицллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромиципом 500 мг 2 раза в день ИЛИ

  • амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день

  • Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с: тетрациклином 500 мг 4 раза и день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

  • Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н+-К,+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с: тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

  1. Ранитидин 300 мг/сут. или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней

  2. Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

  3. Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день и комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

  4. Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом (тинидазолом) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней)

Привила применения антихеликобактерной терапии:

  1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации повторять ее не следует.

  2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

  3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

  4. При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию*. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Заключение: Ни одна из приведенных выше схем лечения не привела к 100% эрадикации за длительный период их изучения. Настоящие рекомендации будут изменяться в процессе получения новых данных об эффективности схем лечения как в России, так и за рубежом. Российская гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori будут ежегодно представлять дополнения и изменения этих рекомендации на Российских гастроэнтерологических неделях.




*Реинфекция - повторное инфицирование (в случае Хеликобактерноза полагают что релифекция имеет место только в случае если доказано генетическое различие штаммов микроба).

Лекция № 15

КРОВОТЕЧЕНИЕ

ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ Ж К Т.

ДИАГНОСТИКА. ПРОФИЛАКТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ.

Причиной острых гастродуоденальных кровотечений могут быть около сотни различных заболеваний. Наиболее распространено деле­ние кровотечений по этиологическому принципу:

  • Язвенные,

  • Неязвенные,

  • Невыясненной этиологии.

В настоящее время кровотечения язвенной и неязвенной этиологии составляют примерно две равные группы, а доля кровотечений невыясненной этиологии составляет 1-3%.

По данным А.И.Горбашко (1932г.):

  • на долю язвенных кровотечений приходится 52%,

  • кровотечений при опухолях разной локализации составляют 15%,

  • при эрозивном гастрите - 10%,

  • при расширенных венах пищевода - 5%,

  • при дивертикулах - 2%,

  • при других заболеваниях - 16%.

Желудочно-кишечные кровотечения /ЖКК/ могут быть:

  • скрытыми,

  • явными.

Скрытые проявляются беспричинной анемией.

Явные начинается со рвоты кровью или появления мелены.

ОБЯЗАТЕЛЬНО!!! Эндоскопическому исследованию должно предшествовать ректальное исследование.

  • Наличие дегтеобразного кала указывает на тяжелую степень кровопотери из верхних отделов ЖКТ.

  • Оформленный кал черного цвета обычно бывает при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

  • Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника.

  • Кровотечение из прямой кишки или из геморроидальных узлов определяется по алой крови и сгусткам.

Основные эндоскопические факторы при ЖКК:

  1. Наличие крови в полости желудка или 12п.к.

  2. Изменение окраски слизистой в связи с анемией.

  3. Сроки проведения ФГС с момента кровотечения.

  4. Степень тяжести состояния больного.

Рассмотрим каждый из этих факторов:

  1. Количество и вид крови:

  1. алая жидкая кровь. Указывает, что сейчас момент кровотечения.

  • По месту расположения более крупного сгустка можно судить о локализации кровотечения

  1. в просвете сгустки, помарки черного цвета. Характерно для исследования после перенесенного кровотечения 3-4 часа назад.

  2. мелкие сгустки в желудочном содержимом. Кровотечение было 10-12 часов назад.

  3. коричневый цвет содержимого - при кровотечении до суток.

  4. отдельные помарки в виде нитей - кровотечение было сутки и более назад.

  1. Состояние слизистой.

  • При анемии слизистая бледная, белесая, чистая. На этом фоне трудно диагностировать острые эрозии.

  1. Чем больше интервал между кровотечением и ФГС, тем больше число недиагностированных источников кровотечения.

  2. Чем тяжелее состоянии больного, тем меньше времени отпускается на лечебно-диагностические процедуры.

ОРГАНИЗАЦИЯ

эндоскопических мероприятий при ЖКК.

Впервые ЖКК было диагностировано через жесткий гастроскоп в 1925г. Фиброволокно начало применяться для этих целей с 60-х годов.

Выделяют две основные группы больных:

  1. Группа - неотложная эндоскопия + необходимость реанимационных мероприятий (катетеризация центральной вены, гемотрансфузия).

  2. Группа - не нуждаются в реанимационных мероприятиях.

Эндоскопическое исследование у больных 1 группы выполняется в реанимационном отделении.

Аналогичное исследование у больных 2 группы может выполняться в эндоскопическом отделении.

Показание к ФГС:

  • наличие кровотечения или подозрение на кровотечение.

Задачи врача-эндоскописта:

  1. Определить наличие или отсутствие кровотечения в момент исследования.

  2. Выяснить причину кровотечения, локализацию и нозологическую форму источника кровотечения.

  3. Выяснить интенсивность кровотечения.

  4. Установить угрозу рецидива кровотечения.

Классификация /Савельев / выделяет 3 группы:

  1. группа - больные с продолжающимся кровотечением, которое м.б.:

  • Профузное (кровь струйкой бьет в противоположную стенку желудка или интенсивно стекает по той же стенке, полностью закрывая источник кровотечения).

  • Умеренное (кровь достаточно быстро стекает по той же стенке, где источник кровотечения тонкой струйкой можно определить нозологическую форму и локализацию источника кровотечения).

  • Слабое (кровь равномерно пропотевает со всего дефекта слизистой).

  1. группа - больные, у которых кровотечение прекратилось, но имеется угроза его рецидива.

  2. группа - больные, у которых кровотечения нет и угрозы рецидива нет.

Мы пользуемся классификацией ЖКК по Forrest Y.A., при которой выделяют 3 типа кровотечений:

  1. А тип – артериальное фонтанирующее кровотечение.

  1. В тип – слабое капиллярное кровотечение.

  2. Тип – Наличие кровяного сгустка и гематина в месте повреждения слизистой оболочки. Видимая сосудистая культя.

  3. Тип – повреждение без признаков кровотечения.

Организация экстренной

эндоскопии при кровотечении.

Наиболее часто проводится экстренная ФГС при ЖКК в следующих случаях:

  1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Они являются наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и 12п.к. Язвенные кровотечения протекают тяжело и нередко рецидивируют. Возможны кровотечения при бессимптомном течении язвенной болезни Язвенное кровотечение часто сопровождается исчезновением боли /с-м Бергманна/. Встречается сочетание у больных перфорации язвы с кровотечением. В случае, если вначале наступает кровотечение, а потом прободение в брюшную полость изливается не желудочное содержимое с активными соками, а кровь, которая нейтрализовала кислотность желудочного содержимого. Поэтому, больной не испытывает резкого болевого синдрома. При появлении болевого синдрома в момент проведения ФГС или подозрении на перфорацию – это является показанием к лапароскопии или лапаротомии.

  2. Кровотечение из острых язв желудка, которые имеют стрессовый характер, а также могут образоваться после приема салицилатов, стероидных гормонов.

  3. Острый геморрагический гастрит, когда обнаруживается множество кровоточащих эрозий в желудке, создается впечатление о диффузной кровоточивости со всей слизистой оболочки. При этом говорят о кровотечении путем диапедеза (“плачущий” кровью желудок).Сущность болезни заключается в нарушениях - кровообращения в слизистой оболочке желудка.

  4. Синдром Маллори-Вейсса, который представляет собой кровотечение из пищеводно-желудочных сосудов, возникающее в результате разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Разрывов бывает несколько, они располагаются продольно. Предрасполагают к разрывам слизистой оболочки: ГПОД, хронический атрофический гастрит, эзофагит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка.

  5. Кровотечение при раке желудка, либо из озлакочествленной язвы, либо из экзофитно растущей опухоли.

  6. Кровотечение из варикозно pacширенных вен пищевода. При этом варикозные узлы бугристые, синюшного или сероватого цвета, выступают в просвет пищевода. Место разрыва вены нередко с изъязвлением, наложением фибрина и прикрыто сгустком.

  7. Артерио-венозная фистула – синий пенек на верхушке складок. Кровотечение сильное.

Больной с ЖКК поступает в приемный покой, там осматривается хирургом.

Больным старше 40 лет обязательно проводить ЭКГ и осмотр реаниматолога.

ЗАПОМНИ!!! Эндоскопист должен осмотреть больного в приемном покое.

До проведения экстренной ФГС в приемном покое больному заводится толстый желудочный зонд для промывания желудка. Вода для промывания желудка д.б. +4 градуса. Для полноценного отмывания используется воронка или шприц Жане без поршня. Одномоментно вводится до 500мл. холодной воды. Пережать зонд на 2 минуты, после чего снять зажим и отпустить зонд ниже уровня кровати. Эвакуация должна проводиться самостоятельно. Для промывания уходит до 10 литров воды. Следить за характером окраски промывных вод:

  • Если по зонду алая жидкая кровь, интенсивность в процессе промывания не изменяется. Промывание прекратить, сделать ФГС. Установить локализацию кровотечения после чего оперировать.

  • Если сгустки - мыть до слабо-розового окрашивания.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Выделяют 3 группы методов:

  1. группа.

Методы физического воздействия.

  • ледяная вода,

  • орошение хлорэтилом или СО2,

  • электрокоагуляция,

  • фотокоагуляция лазером.

  1. группа. Методы химического воздействия:

  • 0,5% раствор азотнокислого серебра,

  • 96° спирт,

  • склерозирующие препараты,

  • сосудосуживающие препараты.

  1. группа. Методы механического воздействия.

  • тампонада или инфильтрация,

  • клипсирование,

  • клеевая аппликация.

Методы физического воздействия.

Отмывание - желудка ледяной водой относится к мероприятиям подготовительного характера и используется перед проведением любого из методов эндоскопической остановки ЖКК.

Орошение хлорэтилом и СО2 показано при слабых кровотечениях. Работать необходимо с открытым герметизирующим клапаном биопсионного канала, т.к. при подаче в желудок хлорэтил быстро превращается в газ. На дистальный конец ампулы надевается нипельный переходник, который подходит к проксимальному концу катетера.

Используется катетер с зауженным концом. Можно использовать не более одной ампулы хлорэтила.

Электрокоагуляция. Может осуществляться в виде моноактивной и биактивной диатермокоагуляции.

  • При моноактивной активный электрод располагается на дистальном конце диатермозонда, вводимого через биопсионный канал, пассивный электрод - металлическая пластина, которая фиксируется к бедру больного.

  • При биактивной электрокоагуляции - оба электрода /активный и пассивный/ расположены на дистальном отделе криозонда.

При моноактивной коагуляции размеры коагуляционного некроза по площади и глубине больше, чем при биактивной коагуляции. Это объясняется тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от активного электрода к пассивному, а во втором - идут по поверхности ткани от одного электрода к другому.

При моноактивной электрокоагуляции продолжительность разряда не должна превышать 1-2сек. ЗАПОМНИ!!! Отводиться электрокоагуляционный зонд только в момент подачи разряда.

Нельзя!!! Коагулировать сосуды, расположенные в дне язвенного дефекта /опасность перфорации/.

Коагулировать можно только под контролем зрения и нельзя!!!, если вокруг лужица крови.

ЗАПОМНИ!!! Сгустки и тромбы во время эндоскопии снимать нельзя.

В этом случае коагуляционный зонд погрузить на 1,5см. в глубь сгустка и дать разряд. Удалять электрод в момент подачи разряда. Этот метод успешно применяется для остановки кровотечений у больных:

  • с синдромом Маллори-Вейсса,

  • и из распадающихся опухолей желудка.

Фотокоагуляция лазером. Мощность лазера для остановки кровотечения д.б. 40-60 Вт. Продолжительность лазерного воздействия от 3-30 сек. Источник кровотечения после лазерного воздействия представляет собой поверхностную язву, плотно покрытую фиксированной пленкой коагулированной крови, с небольшим отеком слизистой оболочки вокруг.

Применяется при кровотечении:

  • из острых язв и эрозий,

  • опухолей.

Методы химического воздействия.

Склерозирующие препараты:

  • растворы варикоцида.

  • вистарина.

  • дондрена,

  • этоксисклерола,

  • варистаба и др.

Используются для склерозирования кровоточащих вен пищевода и др. источников ЖКК. а также для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и для профилактики кровотечения перед эндоскопической полипэктомией.

При кровотечении из вен пищевода эндоскоп проводят несколько вперед на 2-3 см. ниже места разрыва и пунктируют вену. Вводят 1-2 мл. склерозирующего препарата, и медленно удаляют иглу, продолжая введение препарат, чтобы он попал в субмукозный слой. Это усиливает склерозирующий эффект и предупреждает кровотечение из места пункции варикозного узла.

Таким же образом проводится склерозирование вен в области кардии и дна желудка.

Можно вводить склерозирующие препараты и паравазально. в субмукозный слой, что также уменьшает вероятность рецидива варикоза, но может привести к возникновению стриктуры пищевода.

Первое эндоскопическое исследование можно проводить через 5-7 дней после первого сеанса склеротерапии.

При глубоких кровоточащих язвах желудка и при кровотечениях после полипэктомии удается остановить кровотечение путем подслизистого введения 1,5% раствора этоксисклерола вокруг источников кровотечения.

Двойной эффект:

  • механическое сдавление сосуда,

  • и асептическое воспаление вокруг сосуда приводит к его тромбозу на достаточно большом протяжении.

Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами.

Прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами:

  • хлорид кальция.

  • тромбин,

  • фибриноген.

  • аминокапроновая кислота,

  • норадреналин,

  • мезатон,

  • спирт,

  • танин,

  • азотнокислое серебро,

  • и другие препараты.

Является наиболее простым и доступным способом воздействия. Однако, эффективен этот метод только при капиллярных кровотечениях.

При более интенсивных кровотечениях - препараты удаляются с током крови; не успев оказать желаемого эффекта.

Методы механического воздействия.

Тампонада или инфильтрация. Остановки кровотечения можно добиться путем механического сдавления сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и сосудосуживающим эффектом.

Для этой цели через иглу-иньектор из нескольких точек вокруг источника кровотечения вводят следующие смеси:

  • 30% спирт до 60мл.,

  • 10% раствор желатины + 10% раствор аминокапроновой кислоты в соотношении 1:2 и + 1мл. 0,1% раствора адреналина - всего 40мл.,

  • 1мл. 0,1% раствора адреналина + 30,0 мл 0,25% раствора новокаина.

  • 30-40мл. 5% аминокапроновой кислоты.

  • 0,9% изотонический раствор натрия хлорида до 40мл.

Тампонада должна быть дополнена клеевой аппликацией, либо электрокоагуляцией или фотокоагуляцией.

Клипсирование - через операционный фиброскоп с инструментальным каналом 3,7мм. Клипсы-скобки на клипсоносителе подводятся к источнику кровотечения /должен быть виден сосуд/. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, надавливают, закрывают и отсоединяют от клипсоносителя.

Введение такого гастроскопа трудно переносится больными.

Этим методом можно клипсировать:

  • сосуды в дне хронической язвы,

  • разрывы слизистой при с-ме Маллори-Вейса,

  • сосуды желудочно-кишечных анастамозов.

Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея.

В основе аэрозольных пленкообразующих препаратов /лифузоль, статизоль, гастрозоль/ лежат полиметакрилатные соединения.

При нанесении этих препаратов на источник незначительного кровотечения образуется пленка, которая механическим путем препятствует продолжению кровотечения, кроме того, при попадании этих препаратов на биологическую ткань происходит местное снижение температуры до 16-18°С /за счет испарения растворителя/, что также оказывает гемостатический эффект.

Однако, чаще и более эффективно пленкообразующие препараты применяют как дополнение к электркоагуляции, инфильтрации.

Более сильными и стойкими являются пломбирующие клея МК-6, МК-7, МК-8, МК-14и в основу которых входят цианокрилатные соединения. Их можно использовать для остановка капиллярных и венозных кровотечений.

После предварительного орошения источника кровотечения 70% или 96% спиртом. Однако, наиболее целесообразно их применять для профилактики кровотечения или в сочетании с методами инфильтрационной остановки.

Клей МИК-Т /МИРК/ - медицинский инъекционный клей создан и используется для остановки артериальных кровотечений. Он вводится по иньектору рядом с кровоточащим сосудом по 1мл. из 2-3 точек. Образуется каменистой плотности инфильтрат, который механически сдавливает сосуд. Этот инфильтрат сохраняется 14 дней, затем постепенно рассасывается, предотвращая тем самым и рецидив кровотечения.

Лекция № 16

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОЛИПЭКТОМИЯ.

Точных статистических данных об истиной распространенности доброкачественных опухолей желудка не существует, так как большая часть их длительно протекает бессимптомно. По данным разных авторов частота данного заболевания колеблется от 1% до 4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ

доброкачественных опухолей желудка /1977г./ по гистологическому типу:

  1. Эпителиальные опухоли.

  • Аденома:

  1. Папиллярная,

  2. Трубчатая,

  3. Папиллотрубчатая.

  1. Неэпителиальные опухоли.

  • лейомиома /из гладкомышечном ткани/,

  • липома /из жировой ткани/,

  • фиброма / из соединительной ткани/,

  • лимфома,

  • гемангиома /сосудистая опухоль/.

  1. Опухолеподобные процессы.

  • гиперпластический полип,

  • воспалительно-фиброзный полип,

  • гетеротопии,

  • гамартромы.

Полипами принято называть образования не только эпителиальные, но и соединительно-тканные, которые объединяет лишь то, что они выступают в просвет.

Таким образом, полип - термин только макроскопический, и то, что представляет собой такое образование на самом деле, можно установить лишь после гистологического исследования.

Наиболее часто встречаются эпителиальные полипы. Они могут быть:

  • Неопластическими;

  • Опухолеподобными.

Полипы желудка находят у 8-9% больных, подвергавшихся гастроскопии, в 0,23% среди общей популяции, на секционном материале их обнаруживают в 0,1-0,71%. Полипы составляют около 3% всех опухолей желудка, в то время как рак - 88%.

К опухолеподобным полипам относят:

  • очаговую (фовеолярную) гиперплазию;

  • и гиперплазиогенные полипы.

Очаговая фовеолярная гиперплазия

Очаговая фовеолярная гиперплазия (синонимы:ограниченная полипозная фовеолярная гиперплазия, гиперпластический полип, регенераторный полип). Частота фовеоляной гиперплазии среди всех полипов желудка колеблется по данным различных авторов в очень широких пределах: от 5 до 95,1%. Подобный разброс можно объяснить только отсутствием единого подхода к диагностике и с тем, что многие исследователи объединяют фовеолярную гиперплазию и гиперпластические полипы в единую категорию "гиперплазиогенных" полипов.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИ:

Фовеолярная гиперплазия:

  • локализуется чаще всего в антральном отделе, в области гастроэнтероанастомоза, реже в кардии и культе желудка,

  • Диаметр таких полипов обычно не превышает 1 см, расположены они на широком основании,

  • обычно множественные.

Характерным микроскопическим признаком фовеолярной гиперплазии является удлинение ямок, наличие высоких, иногда ветвистых валиков.После того как эрозии или язвы заживут, гиперплазия сохраняется и макроскопически выглядит как полип.

В настоящее время фовеолярная гиперплазия рассматривается как нарушение регенерации, не ведущее к развитию новообразований, притом не только злокачественных, но и доброкачественных - аденом. Поэтому больные, у которых диагностирована фовеолярная гиперплазия, не требуют ни "онкологической настороженности, ни дальнейшего наблюдения".
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   20

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного...
Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция"
России учебный курс [Текст] : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" : в...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную