Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

страница12/20
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   20

При гипертрофическом ХГ слизистая оболочка желудка имеет:

  • бархатистый вид,

  • выявляются большие ригидные деформированные складки, покрытые слизью и тесно прилежащие друг к другу;

  • при этом они образуют узлы, разделяются поперечными складками и фрагментируются.

  • Могут появляться эрозии в антруме.

Гастроскопическая картина атрофического ХГ характеризуется:

  • истончением складок,

  • сероватым или желтоватым цветом слизистой оболочки желудка, через которую просвечивают сосуды подслизистого слоя.

Эрозивный ХГ локализуется чаще в антральном отделе. Плоские (неполные) эрозии могут быть обнаружены только при гастроскопии, но и полные эрозии тоже надежнее выявляются этим методом. Одновременно на поверхности слизистой оболочки желудка можно видеть множество кровоизлияний, преимущественно в виде петехий, наблюдать ее повышенную кровоточивость при контакте с гастроскопом. Эрозивный ХГ протекает чаще на фоне сохраненной или повышенной желудочной секреции.

Следует отметить, что гастроскопический и морфологический диагнозы ХГ совпадают в 80—90% случаев, но при установлении конкретных морфологических форм ХГ процент совпадений несколько ниже.

Гастрофиброскопия с направленной гастробиопсией — самый надежный метод дифференциальной диагностики ХГ, язвы и рака желудка. Гастрофиброскопия имеет большую разрешающую способность, чем рентгеноскопия и R-графия, при ограниченных поверхностно расположенных изменениях слизистой оболочки желудка.

Хронический поверхностный гастрит может персистировать, регрессировать или прогрессировать в хронический атрофический гастрит, но для этого требуется 15—17 лет.

По мере прогрессирования ХГ снижается его секреторная способность.

Гастрит с поражением желез без атрофии характеризуется развитием дегенеративных, дистрофических изменений эпителия желудочных желез, а также метаболических расстройств.

Большинство авторов подчеркивают, что между характером морфологических изменений СОЖ и клиническими проявлениями ХГ четкой корреляции нет.

Таким образом, на основании патогистологического изучения различных форм ХГ следует различать:

  1. ХГ без атрофии:

  1. поверхностный,

  2. с поражением желез.

  1. Хронический атрофический гастрит:

  1. умеренный,

  2. выраженный,

  3. с явлениями перестройки эпителия (гастрит перестройки по кишечному типу).

Некоторые рекомендуют выделять, кроме того, особые формы Х:

  • атрофически-гиперпластический,

  • гипертрофический,

  • эрозивный,

  • эозинофильный,

  • и др.

Течение ХГ длительное (многие годы и десятилетия) и в большинстве случаев медленно, но неуклонно прогрессирующее.

Активность воспаления.

Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной, что определяет деление активного гастрита на стадии.

При 1-й стадии имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки

При 2-й стадии — она более выраженная и захватывает помимо собственной пластинки, эпителий, как поверхностный, так и ямочный.

При 3-й стадии, наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, наблюдаются "внутриямочные абсцессы". Они сходны с хорошо известными "крипт-абсцессами" в толстой кишке при неспецифическом язвенном колите.

Атрофический гастрит

Атрофия слизистой оболочки характеризуется уменьшением количества нормальных желез. Определение это разумное и простое, и казалось бы, что основываясь на нем диагностировать атрофию легко, однако это далеко не так, особенно в антральном отделе.

Связано это, прежде всего, с отсутствием представлений о нормальном антральном отделе. R.Genta (1996) так и пишет: "Никто не знает, какова здесь плотность желез в норме".

Кроме того, диффузная воспалительная инфильтрация может раздвигать железы, в результате чего создается впечатление об атрофии, так как желез в поле зрения, действительно, становится меньше, хотя абсолютное количество их остается прежним.

Нередко встречающиеся при хеликобактерном гастрите лимфоидные фолликулы, расположенные на месте желез, также могут имитировать атрофию. Правда, такие картины вряд ли смутят опытного патологоанатома, но с "нормальной" точки зрения, можно допустить, что коль скоро в препарате уменьшено количество желез, то это атрофия.

При хеликобактерном гастрите отличить истинную атрофию от ложной в оптимальном варианте можно на основании динамического наблюдения после успешной противомикробной терапии. Если воспалительная инфильтрация исчезла или значительно уменьшилась и железы сблизились между собой, диагноз атрофии снимается. Если на месте инфильтрата — соединительно-тканные прослойки и железы по-прежнему раздвинуты, можно говорить об истинной атрофии. (Следует, конечно, иметь в виду, что уменьшения лимфоплазмоцитарной инфильтрации можно ожидать не раньше, чем через несколько месяцев).

Отличать истинную атрофию от ложной следует не только для обеспечения "чистоты диагноза", но и исходя из практической значимости. Только истинная атрофия может рассматриваться в качестве предракового изменения. Кроме того, с отсутствием четкого определения термина атрофия слизистой оболочки желудка, по-видимому, связаны появляющиеся время от времени сообщения об обратном развитии атрофии после успешного лечения хеликобактерной инфекции и о развитии атрофического фундального гастрита при длительном применении блокаторов протонового насоса. Поскольку термин "атрофический гастрит" ассоциируется с опасностью возникновения рака желудка, может создаться впечатление, что использование мощных антисекреторных препаратов может привести к раку.

Вне зависимости от механизмов повреждения слизистая оболочка желудка может регенерировать и восстанавливать свою первоначальную структуру или подвергаться адаптивным регенераторным изменениям. Если поврежденные железы не могут регенерировать, их место занимает экстрацеллюлярный матрикс или фибробласты. Подобные картины необратимой утраты функциональных структур представляют собой истинную атрофию.

Другой путь развития атрофии — образование на месте специализированных клеток метапластического эпителия.

Основываясь на этих соображениях, R.Genta (1997) предложил "точное определение" атрофии. Атрофией следует считать необратимую утрату желез желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью. Если эти признаки отсутствуют, но в биоптатах на фоне воспаления желез мало, о наличии или отсутствии атрофии можно будет судить по результатам повторной биопсии и не раньше, чем через 6 мес. после эрадикации Н.pylori или отмены НПВП.

До этого нет смысла пользоваться и соответствующим разделом аналогово-визуальной шкалы.

При обнаружении в препаратах изменений, позволяющих думать об атрофии, следует поступать так же, как и при выявлении дисплазии.

Кишечная метаплазия.

Кишечная метаплазия была описана Купфером более 100 лет назад, но до настоящего времени она активно изучается, главным образом из-за возможной связи с раком желудка.

Как показывает название, речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным.

Встречается этот вид метаплазии достаточно часто. В пожилом возрасте находят ее и у практически здоровых людей, но особенно часто — при хроническом гастрите.

При атрофическом гастрите и при раке желудка она наблюдается почти в 100%, при язвах желудка — в 81-100%, при дуоденальных язвах — в 47-54%.

Диагностируют кишечную метаплазию не только при гистологическом исследовании, но и макроскопически, окраской слизистой оболочки метиленовым синим, избирательно связывающимся с кишечным эпителием.

Эту методику можно применить не только к резецированному желудку, но и использовать во время эндоскопического исследования.

При этом можно судить и об объеме метаплазии:

  • слабая метаплазия занимает до 5% поверхности желудка,

  • умеренная до 20%,

  • и выраженная — свыше 20%.

Еще сравнительно недавно предполагалось, что при кишечной метаплазии желудочный эпителий замещается эпителием подобным эпителию тонкой кишки. В связи с этим существовал и синоним кишечной метаплазии — энтеролизация.

В настоящее время принято выделять два типа метаплазии:

  • полную, напоминающую тонкую кишку.

  • неполную — толстую.

Эти типы отличаются не объемом (полное или неполное замещение слизистой оболочки по площади и в глубину), а по соотношению клеточных элементов и по некоторым их гистохимическим свойствам.

Полная метаплазия (синоним: зрелая, тонкокишечная, метаплазия 1 типа).

Для полной метаплазии характерно наличие всех клеток, свойственных тонкой кишке, которые обычно выстилают регулярные тубулярные образования

Наличие клеток Панета — наиболее важный признак полной кишечной метаплазиий.

Полная кишечная метаплазия сходна с тонкой кишкой не только структурно, но и функционально-морфологически.

Неполная метаплазия (синонимы: незрелая, толстокишечная, метаплазия 2 типа).

При неполной метаплазии бокаловидные клетки расположены среди высоких призматических .клеток, напоминающих колоноциты. Клетки Панета.не выявляются.

Наиболее часто при хронических гастритах встречается полная метаплазия.

Неполную находят всего у 11 % больных всеми доброкачественными заболеваниями желудка.

В то же время при раке желудка она наблюдается у 94% больных. Это позволяет причислить ее к предраковым изменениям и требует непременной дифференцированной оценки кишечных метаплазий. Поэтому в заключении морфолога не может быть сказано: "атрофический гастрит с кишечной метаплазией". Необходимо указать и ее тип.

То, что полная кишечная метаплазия распространена значительно шире, чем неполная и то, что они нередко сочетаются, позволяет предположить, что неполная метаплазия развивается из полной метаплазии.

Может быть два вида сочетания этих типов кишечной метаплазии. Чаще они видны в соседних участках слизистой оболочки, реже — в пределах одной железы.

Пилорическая метаплазия.

Пилорическая метаплазия характеризуется образованием на месте главных желез слизистых, напоминающих пилорические.

Такие железы были описаны еще в начале века и получили название псевдопилорических желез Штерка.

Пилорическая метаплазия может быть:

  • диффузной,

  • очаговой.

При диффузной зона пилорических желез сдвигается в оральном направлении на территорию фундального отдела желудка.

Очаговая метаплазия проявляется замещением отдельных фундальных желез на фоне воспаления и нарушений клеточного обновления.

По аналогии с кишечной метаплазией (Л.И.Аруин и соавт. (1986) и M.Takematsu (1988)) выделяется два типа пилорической метаплазии:

  • полную

  • и неполную.

Реснитчатая метаплазия.

Реснитчатые клетки в пищеварительном тракте не встречаются, поэтому появление их может быть связано с метаплазией.

Отмечено, что реснитчатая метаплазия встречается при аденокарциномах желудка, в которых встречаются реснитчатые клетки, тем не менее, говорить о ее предраковом потенциале трудно, так как она всегда сочеталась с кишечной метаплазией.

Панкреатическая метаплазия.

Термин "панкреатическая метаплазия" был предложен сравнительно недавно, в 1993 г (C.Doglioni с соавт).

Речь шла о появлении в слизистой оболочке желудка клеток с ацидофильной мелкозернистой цитоплазмой в апикальной части и с базофильной на противоположном полюсе.

Панкреатическую метаплазию описывали:

  • в внутрипеченочных желчных протоках человека и экспериментальных животных,

  • при хроническом холецистите,

  • в меккелевом дивертикуле.

  • В то же время находят и пилорическую метаплазию в поджелудочной железе.

Химический (реактивный) гастрит.

Рефлюкс-гастрит

Наиболее частыми причинами химического гастрита являются рефлюкс желчи и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Морфологические изменения при этом стереотипны:

  • фовеолярная гиперплазия,

  • отек,

  • и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне весьма умеренного воспаления.

Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При рефлюкс гастрите она касается исключительно поверхностного эпителия и этим отличается от хеликобактерного гастрита, при котором развивается гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия.

"Истинный" рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенесших операции на желудке. В качестве синонима рефлюкс-гастрита служит термин "щелочной гастрит". Этот термин не вполне точен, так как основную роль в повреждении слизистой оболочки играют не щелочные свойства кишечного содержимого, а особенности желчных кислот. К тому же необходимым условием развитая гастрита является наличие HCL.

Морфологическая картина рефлюкс-гастрита достаточно характерна, но это, главным образом, относится к гастриту оперированного желудка.

При наличии дуодено-гастрального рефлюкса, который) часто виден при эндоскопии, она наблюдается редко. По-видимому, с этим связано отрицание роли рефлюкса в этиологии хронического гастрита.

Рефлюкс-гастрит отличается от "обычного" не только большей выраженностью, но и рядом других особенностей.

  • Желудочные валики высокие папилломатозные,

  • иногда деформированные с небольшими утолщениями и "спайками",

  • иногда имеющие вид ворсинок, ямки могут быть| извитыми, штопорообразными.

  • Наиболее характерный признак рефлюкс-гастрита — резко уплощенный базофильный эпителий, насыщенный РНК и почти не содержащий слизи. По своему виду он напоминает эпителий краев язв.

Как и следовало ожидать, дуодено-гастральный рефлюкс значительно чаще встречали после ваготомии с гастродуоденоанастомозом, чем с дуоденопластикой, причем почти у всех больных он был постоянным.

Болезнь Менетрие клинически проявляется потерей белка и гипохлоргидрией.

Основной морфологический признак — гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга. При гистологическом исследовании находят резко утолщенную за счет удлинения ямок слизистую оболочку.

По формальным признакам можно говорить о гипертрофическом гастрите.

R.Whitehead (1995), возражая против такого обозначения, пишет, что при болезни Менетрие происходит не гипертрофия, а гиперплазия. Такое противопоставление гипертрофии и гиперплазии требует некоторых уточнений.

Если говорить о сущности процесса, приведшего к утолщению слизистой оболочки — то это, конечно, гиперплазия.

Однако, применительно к самой слизистой оболочке, как к своего рода органной структуре, термин "гипертрофия" вполне правомерен.

Поэтому макроскопически утолщенную слизистую оболочку можно назвать гипертрофированной. В тоже время, наличие воспалительной инфильтрации обязывает патоморфолога отметить при исследовании биопсийного или операционного материала наличие гастрита и его особенностей в соответствии с классификацией, добавив: "на фоне болезни Менетрие".

У ряда больных болезнь Менетрие может подвергаться обратному развитию, в том числе и под влиянием лечения антисекреторными средствами.

При этом у детей восстанавливается нормальная слизистая оболочка, а у взрослых происходит трансформация в атрофический гастрит.

В последнее время появились свидетельства, что пусковым механизмом заболевания может быть цитомегаловирусная инфекция, однако, для подтверждения этого потребуются дальнейшие исследования.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   20

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного...
Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция"
России учебный курс [Текст] : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" : в...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную