Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

страница11/20
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20

К Предраковым состояния относят заболевания, обусловливающие значительное увеличение риска возникновения рака. Традиционно относят:

  • хронический гастрит с атрофией и кишечной метаплазией,

  • аденомы,

  • пернициозную анемию,

  • в последнее время в их число включена инфекция H.pylori.

Предраковые изменения — морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III - Грибовидный (губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАК ЖЕЛУДКА.

Наибольшие трудности возникают при диагностике раннего рака желудка (РРЖ).

Для диагностики двигательных расстройств выходного отдела желудка, обусловленных РЖ, предлагается следующая методика:

  • фармакологическая проба с церукалом, которую можно дополнить хромогастроскопией и метиленовым синим, избирательно окрашивающим в сине-голубой цвет участки опухолевого роста и очаги кишечной метаплазии в слизистой желудка.

Суть ее состоит в следующем:

  • после введения эндоскопа в желудок и предварительного осмотра всех его отделов концевую часть аппарата устанавливают в области угла желудка (оптимальное положение при обследовании антрального и пилорического отделов желудка),

  • после чего вводят внутривенно 2 мл (10 мг) церукала.

  • Уже через 1,5 - 2 мин появляется глубокая перистальтика, идущая от угла желудка до привратника.

ОЦЕНКА: Если в результате спаечного, рубцового или опухолевого процесса привратник и прилегающие к нему отделу слизистой оболочки желудка смещены в сторону и недоступны осмотру, перистальтика, вызванная церукалом, выводит эти участки слизистой оболочки желудка в поле зрения гастрофиброскопа.

  • При РРЖ с ограниченной опухолевой инфильтрацией в слизисто-подслизистом слое стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, выносит пораженный участок на гребень перистальтической волны (симптом "ладьи") или образует плато на ее вершине (симптом "плато").

  • В случае прорастания опухолью мышечного слоя стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, прерывается у границы опухоли, а неизмененная слизистая, расположенная выше опухоли, "наплывает" на нее в виде муфты (симптом "муфты").

  • Этот симптом определяется также при стенозах опухолевой природы, когда стенка желудка, расположенная выше препятствия, перерастянута; перистальтика, усиленная церукалом, перемещает патологический очаг в центр поля зрения эндоскопа.

Для повышения разрешающей способности гастрофиброскопии рекомендуется:

  • использовать аппараты с боковой и торцовой оптикой,

  • "инструментальную пальпацию" подозрительных на рак желудка участков слизистой оболочки желудка,

  • для определения размеров опухоли целесообразно провести маркировку дистального отдела ("чулка") гастроскопа яркой краско ( в см.).

Среди новейших инструментальных методов диагностики РРЖ следует указать на ультрасонографию, с помощью которой опухоль визуализируется в виде масс или утолщения стенки желудка и можно судить о степени инфильтрации стенки желудка и наличии метастазов. Это источник дополнительной информации, хотя отрицательные ультразвуковые данные не исключают РЖ.

Эндоскопическая эхография позволяет получить послойное изображение стенки желудка, выявляет РЖ размером до 0,5 см, определяет характер роста, локализацию, степень распространения опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, но не отличает РЖ от доброкачественной опухоли.

Компьютерная томография выявляет РЖ в 72% случаев, помогает в установлении стадии РЖ и его операбельности, но всё же ее диагностические возможности при РЖ ограничены.

Японские авторы разработали

следующую программу массового скрининга РЖ.

  1. этап - крупнокадровая флюорография желудка; 86% обследуемых после прохождения этого этапа сразу же были исключены из группы наблюдения. 14% по результатам флюорографии были обследованы на II этапе.

  2. Этап: им проведена рентгеноскопия и гастрофиброскопия желудка.

  3. Этап - гистологическое и цитологическое исследование и установление окончательного диагноза.

При скрининге учитывают сразу множество факторов риска развития РЖ:

  • возраст,

  • пол,

  • неблагоприятную наследственность,

  • вредные привычки,

  • предопухолевые заболевания желудка,

  • клиническую симптоматику.

Это наиболее экономически выгодный и эффективный путь.

Частота выявления РЖ у лиц в возрасте старше 40 лет достигает 0,15% (в нашей стране 0,05 - 0,06%0, в том числе РРЖ - 44,5%.

Из перспективных лабораторных методов диагностики РЖ следует указать на поиск биохимических, иммунологических опухолевых маркеров, таких как:

  • карциноэмбрионального антигена (Голда - Фридмана),

  • альфа-фетопротеина (Абелева),

  • трофобластического бета-глобулина и фетального сульфогликопротеинового антигена (Хеккинена).

Последний уже использовался для массового скрининга: его чувствительность оказалась равной 73%, а специфичность - 92%.

РАК ЖЕЛУДКА.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный

злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный

злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III – Грибовидный

(губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА.

Это понятие объединяет регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки желудка, а также разнообразные неэпителиальные образования и выбухания на ней. Виды полипов желудка:

  1. гиперпластические (очаговая гиперплазия).

  2. аденоматозные (гиперплазиогенные, органотопичные).

  3. аденома.

  4. пограничное поражение выпирающего типа (пролиферация железистого эпителия с эпителиальной атипией).

5. ранний рак (тип 1 и 2а).

Первый и второй вид полипов не подвергаются злокачественной трансформации.

Третий и четвертый типы являются пограничными видами при переходе к пятому, являющемуся ранними формами рака 1 и 2а.

Вид полипа определяется соотношением его размера и выраженностью его ножки.

  1. выпирающий.,

  2. плоский.

  3. на короткой ножке.

  4. на длинной ножке.

Критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм. - для плоских полипов,

10- для полипов на короткой ножке,

20- на длинной ножке.

Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.

РАК ЖЕЛУДКА.

Различают четыре эндоскопических типа рака желудка (по Schindler).

  1. Полиповидный.

  2. Не инфильтративную раковую язву.

  3. Инфильтративную раковую язву.

  4. диффузный инфильтративный рак.

Полиповидный рак составляет 5-18% опухолей желудка. Это четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно-серым некротическим налетом. Окраска опухоли варьирует от серовато-желтой до красной, а размеры от 5 до 8 см.

Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отдаленные друг от друга участками непораженной слизистой оболочки. Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.

Не инфильтративная раковая язва составляет 10-45% всех типов рака. Она имеет вид большой глубокой язвы, четко отграниченной от окружающей слизистой оболочки, диаметром 2-4 см. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Высота вала в разных отделах неодинаковая, поверхность его неровная, бугристая, узловатая.

В некоторых участках дно как бы наплывает на край и он приобретает форму гребня, а вся язва - блюдца или чаши.

Дно не инфильтративной раковой язвы, как правило, неровное, покрыто налетом от грязно-серого до темно-коричневого цвета.

Нередко на дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Отмечается повышенная контактная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Инфильтративная раковая язва встречается чаще других форм рака 45-60% и является следующей стадией развития не инфильтративной язвы.

Этот тип опухоли эндоскопически определяется в виде язвы, расположенной на фоне инфильтрации слизистой оболочки. В отличие от описанной выше инфильтративная язва имеет нерезко выраженные края, которые в нескольких местах отсутствуют, и ее бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку.

Рельеф ее "застывший" вследствие раковой инфильтрации:

  • складки ригидны,

  • широкие,

  • невысокие,

  • не расправляются воздухом,

  • перистальтические волны не прослеживаются.

  • "Контрастность" между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует.

Нередко контур язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве.

Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации органа.

Диффузный инфильтративный рак составляет 10-30% опухолей. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках:

  • ригидности стенки органа в месте поражения,

  • едва уловимая сглаженность рельефа слизистой оболочки.

  • бледная окраска слизистой оболочки.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина "злокачественного рельефа":

  • пораженный участок несколько выбухает,

  • складки неподвижны, "застывшие" плохо расправляются воздухом,

  • снижена или отсутствует перистальтика, так называемая "безжизненная" слизистая оболочка, в окраске которой преобладаю серые тона.

Цвет пораженного участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая "острота" эндоскопической картины инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации.

ЗАПОМНИ!!! В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечается уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости.

При распространении процесса желудок, например превращается в малоподатливую трубку. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.
Лекция № 11

Хронический гастрит.

Хронический гастрит занимает центральное место среди заболеваний желудка. И не только потому, что является наиболее распространенным заболеванием пищеварительной системы,— более существенно, что ХГ, почти как правило, предшествует или сопутствует таким серьезным по течению и прогнозу болезням, как язва и рак желудка, с которыми он определенным образом связан.

Определение понятия термина ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ.

В настоящее время считается, что “хронический гастрит” понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании.

Анализ литературы дает основание считать, что, в практическом отношении, среди всех форм гастритов доминирует две, на которые приходится около 90% гастритов.

Термин "хронический гастрит", если переводить его буквально, обозначает хроническое воспаление желудка. Однако клинико-морфологический речь идет не обо всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, в которой, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами, развиваются нарушения клеточного обновления — не менее важный, чем воспаление и дистрофия, но тесно с ним связанный признак гастрита.

В основе ХГ лежат воспалительные, дисрегенераторные, дистрофические и атрофические процессы в СОЖ, приводящие в конечном счете к ее функциональной недостаточности.

Именно дисрегенерация определяет морфогенез, клинико-морфологическую картину и прогноз хронического гастрита.

В настоящее время считается, что "хронический гастрит" понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании.

В известном руководстве B.C. Morson и J.M.P. Dawson (1979) сказано, что до биопсии клиницист не вправе диагностировать хронический гастрит и может применить лишь синдромологическое обозначение "неязвенная диспепсия".

В этиологии ХГ принято различать экзогенные и эндогенные факторы, хотя такое разграничение не всегда возможно и правомерно, так как на желудок обычно воздействует одновременно множество как внешних, так и внутренних факторов.

Среди экзогенных (внешних) этиологических факторов ХГ наибольшее значение имеют безусловно те, которые действуют на слизистую оболочку желудка длительно, а из них в первую очередь алиментарный.

В развитии ХГ могут иметь значение:

  • еда всухомятку, обусловленная особенностями труда и образа жизни;

  • недостаточное прожевывание пищи из-за плохого состояния жевательного аппарата или спешки;

  • злоупотребление острой, жареной пищей, консервами, солениями и пряностями, излишне горячими блюдами и напитками (чай, кофе) или, напротив, холодными продуктами.

Большинство исследователей признает этиологическую роль систематического употребления алкоголя и его суррогатов в развитии ХГ.

Истинное значение HP-инфекции в этиологии и патогенезе ХГ пока не установлено, но накоплены многочисленные факты, указывающие на их патогенную роль при этом заболевании.

Так, при введении культуры HP в желудок добровольцам, а также в эксперименте можно воспроизвести острый гастрит, причем инфицирование HP в ряде случаев сопровождается абдоминальными болями и транзиторной гипохлоргидриеи.

Типичной реакцией на внедрение HP является воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными клетками, а длительное персистирование HP в слизистой оболочке желудка может привести к хронизации воспалительного процесса.

К группе эндогенных ХГ относят те формы заболевания, при которых этиологический фактор действует на слизистую оболочку желудка как бы изнутри — через посредство нервной системы или гуморальные системы организма.

При экзогенных формах ХГ процесс, как правило, начинается с воспалительной реакции слизистой оболочки желудка.

Первоначально чаще поражается антрум, реже — фундальный отдел желудка. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется вглубь и в антрокардиальном направлении, к нему присоединяются дисрегенераторные и дегенеративные изменения в слизистой оболочке желудка, приводящие к гибели обкладочных и главных клеток.

При эндогенных ХГ, обусловленных чаще всего обменными нарушениями, эндокринными сдвигами, первоначально, как правило, развиваются преимущественно не воспалительные, а дегенеративные, дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка, что неизбежно приводит к угнетению желудочной секреции,— в конечном счете к ахлоргидрии и ахилии, то есть к поражению слизистой оболочки желудка тела желудка, где расположена основная масса желудочных желез.

Что касается воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, то он возникает вторично, выражен слабо и проявляется в основном скудной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Специального рассмотрения заслуживают патогенетические механизмы развития ацидопептического гастро(пилоро) дуоденита, который встречается преимущественно у молодых людей, протекает с нормальной или повышенной желудочной секрецией и в части случаев трансформируется в язвенную болезнь ДПК.

При этом заболевании воспалительные изменения локализуются в пилорическом отделе, а в теле желудка наблюдается гиперплазия фундальных желез. Эти функционально-морфологические особенности ацидопептического гастродуоденита дали основание рассматривать его, как предстадию пилородуоденальной язвы.

Однако в значительной части случаев язва не образуется, а гастродуоденит эволюционирует в пангастрит с распространением гастритических изменений на тело желудка.

Патогистологически — это поверхностный антрумгастрит со слабо выраженным воспалительным компонентом, с признаками ацидопептического поражения антродуоденальной слизистой. Клиника ХГ.

Болевой синдром при ХГ (когда он есть) характеризуется локализацией в эпигастрии. Боли чаще тупые или ноющие, имеют разлитой характер, возникают вскоре после приема пищи, особенно обильной, острой, пряной, жареной, кислой. Больные жалуются на ощущение тяжести, давления, распирания, дискомфорта в области желудка.

Синдром желудочной диспепсии частый спутник ХГ. Он проявляется обычно:

  • понижением аппетита,

  • неприятным вкусом во рту (металлический, горький, реже—кислый),

  • отрыжкой (пустой, воздушной, пищей с горьким или кислым вкусом, с запахом тухлых яиц),

  • тошнотой,

  • и (редко) рвотой, приносящей облегчение.

На основании жалоб больного можно ориентировочно установить форму ХГ.

Так для антрального гастрита типа В и гастродуоденита, больные жалуются на кислую отрыжку, изжогу (при осложнении ХГ рефлюкс-эзофагитом), кислый вкус во рту — так называемый синдром ацидизма, или кислой диспепсии.

Для фундальных атрофических ХГ с секреторной недостаточностью характерны снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка пищей, прогорклым или тухлым, тошнота.

При атрофическом фундальном или тотальном ХГ с выраженной секреторной недостаточностью в патологический процесс постепенно вовлекаются кишечник, поджелудочная железа, гепато-билиарная система, что может проявиться синдромом нарушения пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальабсорбции):

  • урчанием и переливанием в животе,

  • режущими болями в окружности пупка,

  • поносами,

  • похуданием,

  • признаками гипополивитаминоза,

  • гипопротеинемией,

  • анемией,

  • электролитными сдвигами,

  • признаками пищевой аллергии.

  • Иногда может наблюдаться нерезко выраженный функциональный демпинг-синдром (за счет ускоренной эвакуации из желудка при ахилии и «зиянии» привратника).

Нередко при ХГ наблюдается невротически-неврозоподобный синдром, который характеризуется повышенной раздражительностью или, напротив, депрессией, ипохондрией, парестезиями, гипотонией и другими кардиоваскулярными расстройствами.

При объективном обследовании больного ХГ следует обратить внимание на:

  • обложенный язык («зеркало желудка»),

  • состояние ротовой полости (наличие глоссита, гингивита, кариозных зубов),

  • миндалины,

  • состояние придаточных пазух носа.

Эвакуаторная функция желудка может быть изучена рентгенологическим и радионуклидным методами (Ишмухаметов А. И., 1979); последний из них более физиологичен, информативен и безопасен, а главное — дает возможность количественно в динамике оценить скорость эвакуации в любой произвольно избранный момент исследования.

Скорость эвакуации пищи за каждые последующие 15 мин равна оставшемуся в желудке радионуклиду (в %).

В норме остаток «пробного завтрака» в желудке:

  • через 15 мин равен 75,2—84,8%,

  • через 30 мин. — 65,5—70,5%,

  • через 60 мин—44,6— 57,4%,

  • через 75 мин—11,2—13,8%.

Эндоскопия (гастрофиброскопия) — ценный метод исследования при ХГ, особенно в сочетании с прицельной гастробиопсией, поскольку позволяет наряду с визуальной картиной СОЖ получить морфологическую характеристику различных ее отделов.

Визуальная картина поверхностного ХГ отличается:

  • повышенным блеском,

  • пятнистой гиперемией и отеком СОЖ,

  • наличием на ее поверхности слизи,

  • подслизистых кровоизлияний,

  • а иногда эрозий.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"
Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва
...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного...
Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция"
России учебный курс [Текст] : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" : в...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную