Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

страница

10/20

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 20

Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% случаев.

Лекция № 9

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ЛУКОВИЦЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.
Язвенная болезнь по частота занимает одно из первых мест среди заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки. Протекая с частыми рецидивами она приводит к длительной нетрудоспособности больного, а иногда и к его инвалидности.

Проводимая медикаментозная терапия воздействуя на механизм кислотообразования значительно снижает желудочную секрецию. В сочетании с защитной и стимулирующей регенераторные процессы терапией в большинстве случаев приводит к заживлению язвы.

Однако, клиницисты нередко наблюдают больных, у которых несмотря на проводимую терапию, язвенный дефект длительное время не заживает, а иногда, наоборот, увеличивается в размерах.

Процессам, ведущим к заживлению язвы, часто мешают местные причины:

Фиброзное кольцо,
нависающие края,
скопление в полости дефекта продуктов распада,
инородные тела /лигатуры/
и другие факторы, которые нельзя устранить общепринятыми методами терапевтического воздействия на язву.

В этих случаях местное лечение через эндоскоп приводит к положительному эффекту.

Показания к местному лечению:

безуспешность консервативной терапии,
язвы желудка и 12-перстной кишки без признаков малигнизации, размером до 3 см, глубиной до 0.5 см.
наличие в язве изменений, задерживающих ее рубцевание:

нависающие края,
большие размеры,
некротическая ткань в дне язвы,
отсутствие перифокального воспаления.

Эндоскопические способы лечения применяются независимо:

от происхождения и локализации язвенного дефекта,
длительности его существования,
наличия у больного сопутствующих заболеваний
и наличие изменений окружающей язву слизистой.

Противопоказания к местному лечению:

абсолютное:

малигнизация язвы или подозрение на нее,
пенетрация язвы,
пилородуоденальный стеноз,
очень большие размеры язвы,
тяжелое общее состояние больного, обусловленное выраженной ССН, СЛН, нарушение свертываемости крови.

Противопоказания встречается довольно редко, метод может быть применен у большинства больных язвенной болезнью желудка и 12п.к.

Аппаратура и инструментарий.

Лечебная эндоскопия выполняется в эндоскопическом кабиненте на столе, где проводятся фиброгастроскопические исследования.

Местное лечение язв желудка и 12-перстной кишки проводится через любой фмброгастродуоденоскоп,имеющий биопсионный канал более 2 мм. Лучше использовать 2-ух канальные или аппараты с косо-торцевой оптикой. Из дополнительных инструментов используют:

щипцы с удлиненными чашечками для скусывания краев язвы,
промывочные трубки,
хлорвиниловые трубки для подведения лекарственных препаратов,
электрокоагуляторы /точечные или игольчатые/,
инъекционные иглы на гибком длинном стержне,
гибкие лазерные световоды,
криозонды,
резиновый зонд-дилятатор.

Методика.

Диагностическая и лечебная эндоскопия проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина.

В качестве премедикации используются 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл. 2%раствора промедола, которые вводят за 30 мин. до исследования подкожно.

Прежде, чем начать местное лечение язвы, необходимо определить:

точную ее локализацию,
размеры,
форму,
глубину,
характер краев.

Локализация язвы определяется в соответствии с анатомическим делением желудка на 4 отдела:

кардию.
тело.
антральный отдел
и пилорический канал.

Каждый из них имеет малую кривизну, переднюю стенку, большую кривизну и заднюю стенку.

Истинные размеры язвы определяются только после удаления из ее полости остатков пищи, слизи и фибрина. Отмывание язвы производится до появления в области ее дна и краев фиброзной или грануляционной ткани.

Основные группы местного лечения:

Местные способы лечения язвы можно свести к шести основным группам.

группа.

Удаление из язвы некротических масс и фибрина.

При наличии в области дна язвы и ее краев некротической ткани, фибрина, остатков пищи местное лечение начинается всегда с промывания язвы. Лечебный эффект промывания язвы связан с механическим удалением из ее полости продуктов распада, не имеющих прочных связей с окружающими тканями. Для этой цели целесообразно использовать физиологический раствор или раствор фурациллина в разведении 1:6000 в количестве 30-50 мл. Такого рода промывания проводится при каждом лечебном сеансе до полного очищения язвы от некротических масс.
Кроме того, с целью очищения язвы. стимуляции ее заживления и уменьшения перифокального воспаления можно с успехом применять сок каланхоэ, его наносят на язву без дополнительного разведения через 2-3 дня.
Промывают язвы также растворами:
спирта,
хлоротила,
воздействуют ферментами.

группа.

Ликвидация фиброзной ткани, закрытых карманов, нависающих краев

с помощью механического или элетрохирургичсского воздействия.

При глубоких язвах с нависающими краями необходимо скусить эти края щипцами или электрокоагулировать, сделав их пологими, а язве придать конусовидную форму. При отсечении нависающих краев одновременно проводится лечение и уточнение диагноза путем гистологического исследования, полученного материала.

В случае подтекания крови целесообразно чередовать скусывание с электрокоагуляцией.

Ш группа

Уменьшение перифокального воспаления и подавление бактериальной активности микрофлоры

за счет местного подведения к язве антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и др. медикаментов.

В некротических массах, заполняющих большую и глубокую язву, всегда имеются разнообразные микроорганизмы. Для подавления микрофлоры язвы применяются антибиотики широкого спектра действия, чаще канамицина сульфат. По игле-иньектору в окружающую язву ткань вводят 500 мг антибиотика, разведенного в 20,0 мл 0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят в подслизистый слой желудка по окружности язвы из 2-3 точек во время каждого лечебного сеанса.

Из антисептических препаратов применяются:

70% и 96% спирт.
хлорэтил,
1% раствор колларгола,
1% раствор танина,
0,1% раствор фурациллина или риванола.

Для уменьшения перифокального воспаления язв 12-перстной кишки успешно применяется лазер.

При поверхностной язве хорошие результаты дает гелий-кадмиевый лазер. Плотность мощности 2мВт/см - экспозиция - 60 сек. Лечебные процедуры, проводятся через 2-3 дня и позволяют уменьшить переульцеральное воспаление, уменьшить болевой синдром, способствуют наступлению более ранней эпителизации.
При каллезной язве больший эффект дает гелий-неоновый лазер. При той же мощности и экспозиции он позволяет разрыхлить каллезные края язвы.

К этой же группе можно отнести: холодовое лечение язв 12п.к. Через эндоскоп осуществляется локальное охлождение хладагентом "хладон-12" или др.

Криовоздействие осуществляется на фоне общепринятой консервативной терапии. 3 сеанса интервалом 3-6 дней.

группа.

В данную группу входят методы, направленные на ускорение регенерации тканей и защиту язвы от вредных воздействий окружающей среды

орошение язвы масляными растворами,
инъекции в слизистую оболочку солкосерила и др. препаратов,
клеевые аппликации/.

Добиться ускорения регенерации можно воздействуя на причину возникновения язвы - на желудочную секрецию. Снижение желудочной секреции у больных язвенной болезнью может достигаться подслизистым введением 40-60 мл 60% глюкозы во всю кислотопродуцирующую зону.

Граница кислотопродуцирующей зоны определяется с помощью хромо-гастроскопии 0,5% раствором конго-рот или простеночной эндоскопической рН-метрией.

Через иньектор осуществляется субмукозное введение глюкозы по 1,5мл в шахматном порядке, либо по типу ползучего инфильтрата.

После очищения язвы от некротических масс используются орошающие смеси:

колларгол /серебро коллоидальное/ способствует вымыванию из язвы некробиотических масс и образованию на ее поверхности пленки. Применяют 10-15мл 1-2% раствора на 1 сеанс.
танин - при нанесении на язву приводит к образованию пленки, защищающей ее от вредного воздействия пищеварительного сока.
Статизоль, лифузоль, гастрозоль - пленкообразующие клеевые препараты, также предохраняют язву от воздействия желудочного сока.
солкосерил 2,0 + облепиховое масло 5,0;
сок каланхоэ 5,0 + масло шиповника 5,0,
клеевые аппликации: пломбирующие клеи МК-6, МК-7, МК-8, МК-14и в разведении по 1 мл + 2 мл масла /подсолненчного, шиповника, облепихового/ - вводят по трубке через инструментальный канал эндоскопа на язву. После нанесения клеевой аппликации аппарат извлекается вместе с трубкой. Дистальный конец трубки обрабатывается салфеткой, смоченной ацетоном и лишь после этого извлекается из биопсионного канала. Сама трубка поле клея промывается 3-5 мл. ацетона, затем по принятой, схеме.

Обкалывание язв.

Осуществляется через иньектор.

Необходимо иметь:

стерильный иньектор с выдвижной иглой,
3 одноразовых шприца,
pаствор солкосерила 6,0 мл,
раствор новокаина 0,5% - 6,0мл,
спирт 70% - 6,0 мл.

Первым этапом поверхность язвы орошается 3,0 мл спирта, после чего через иньектор пропускается 3,0 мл новокаина. Выдвигается игла и из 3-х точек вокруг язвы отступя 5 мм. в слизистую оболочку вводится раствор солклсерила по 2,0 мл. Далее в слизистую оболочку вводятся остатки новокаина. Игла убирается и язва повторно орошается спиртом. Завершить обкалывание целесообразно клеевой аппликацией, что позволит одновременно ускорить эпителизацию и защитить язву от воздействий желудочного сока.

Для обкалывания также предлагаются смеси:

4,0 мл солкосерила развести в 10мл 0,25% раствора новокаина и вводить в подслизистую оболочку отступя 5-6 мм. от краев язвы из 3-х точек.
гамма-глобулин подслизисто вокруг язвы + клеевая аппликация.
при визуальных признаках рубцевания язвы наряду с солкосерилом вводят оксиферрискорбон. Края язвы инъецируются из 6-ти точек.
ЗАПОМНИ!!! Оксиферрискорбон нельзя применять при признаках стенозирования.

группа.

Блокада нервных окончаний или стволов.

Большое значение при лечении язвы имеет снятие болей. Для этого применяется новокаиновая блокада желудочной ветви блуждающего нерва, которая выполняется смесью:

2мл 0,1% раствора атропина + 50мл 0,5% раствора новокаина + 5 мл. 96% спирта. Раствор по игле вводят в подслизистый слой кардиоэзофагеального перехода до появления циркулярного инфильтрата.

Кроме того, эндоскоп подводят непосредственно к язве и иглу вкалывают в слизистую оболочку, отступя 5 мм. от края и вводят из 4-6 точек 30мл 0,5% раствора новокаина и 5,0 мл в центр язвы.

Блокада малой кривизны 30% спиртом позволяет снизить кислотность на 4 месяца.
Спиртновокаиновая смесь: 1% раствор новокаина 20,0 мл; + 30% спирт - 20,0 мл. вводить по малой кривизне поочередно спирт и новокаин. Привратник обколоть вокруг и кардиоэзофагеальный переход обколоть вокруг.
Блокада нервных стволов и окончаний приводит к уменьшению или полному исчезновений болей.

группа

Включает в себя методы механического растяжения стенозированных рубцовым или воспалительным процессом участков пищеварительного тракта. После предварительной масляной аппликации производится насильственное растяжение суженного участка концом эндоскопа или пневмозондом-дилятатором.

Можно также вводить предварительно разогретые бужи под контролем тонких эндоскопов.

Результаты:

При использовании местного лечения язвенной болезни желудка и 12-nepстной кишки на фоне комплексной терапии удается значительно сократить сроки заживления /до 14 дней/.

Во многих случаях предотвратить такие осложнения, как кровотечение и пенетрация.

Осложнения местного лечения встречается крайне редко.
Лекция № 10

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА. ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (РРЖ).

Еще недавно рак желудка относили к числу наиболее распространенных опухолей человека.

Однако в последние годы наметилось весьма заметное снижение смертности, обусловленной раком желудка. Особенно ярко эта тенденция проявляется в экономически развитых странах, где рак желудка уже не входит в число 10 самых распространенных онкологических заболеваний (так в 1995 году он занимал в США лили: 15-е место).

Тем не менее, в развивающихся странах и Японии рак желудка остается одним из безусловных лидеров среди злокачественных новообразований по показателям заболеваемости и смертности.

Следует отметить, что в России в 1994 году рак желудка среди других онкологических заболеваний занимал второе место по смертности среди мужчин и среди женщин. И хотя тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка имеется и в развивающихся странах, но темпы снижения незначительны, а в ряде стран в последние 10 лет его вообще нет.

По времени это снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз в сравнении с выраженными формами.

Известно, что в течение пяти лет после операций остается в живых 80-100% больных ранним раком, тогда как после операций по поводу остальных форм рака желудка выживает не более 10% больных, столько же сколько 20 лет назад.

Однако, только успехами в ранней диагностике резкое снижение смертности объяснить не удается. Свидетельством служит сопоставление числа больных, оперированных по поводу раннего рака в различных странах.

Это — очень важный показатель, так как своевременная операция — единственный путь предотвращения фатального исхода и, поэтому, чем больше больных оперируют по поводу раннего рака, тем меньше должна быть летальность среди всех больных раком желудка. Так, в США только 18,1% больных оперированных в 1 стадии заболевания и из них 5 лет переживает только половина больных, в то же время в Японии аналогичные показатели составляют 45,7% и 90,7%.

Однако, снижение летальности обусловлено не только ранней диагностикой и своевременной операцией больных, но также снижением заболеваемости, причины которой, правда, не вполне понятны.

В связи с этим:

поиск предраковых изменений желудка,
теоретическое обоснование профилактики рака желудка остаются, по-прежнему, задачами актуальными и нерешенными.

Преблема предрака, в том числе и предрака желудка посвящено множество работ.

Специальный комитет ВОЗ рекомендует различать:

Предраковые состояния,
Предраковые изменения.

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 20

	Учебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...		Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В
	Учебное пособие Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с		Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...
	Учебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической... ...		Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми... Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения
	Учебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005 С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Грибоедова, 2005. – 119 с		Учебное пособие для самоподготовки к практическим Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...
	Казанский государственный университет кафедра немецкого языка Л.... Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов		О. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов... Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с
	Учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки" Альма матер : учебное пособие / пгупс. Каф. "Иностранные языки"; сост.: Т. Г. Боголюбова, М. В. Петрова; ред. И. Д. Фадеева. Спб....		Учебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение» Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...
	Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с ...		Учебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва ...
	Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного... Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального		Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" России учебный курс [Текст] : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности "Юриспруденция" : в...

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

Похожие: