Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие

страница2/13
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
Тема: Ожирение. Типы ожирения.

Цели занятия: объяснить пациентам, что такое ожирение, какие типы ожирения бывают, почему это опасно для здоровья.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему ожирение опасно для здоровья

- как выявляется наличие ожирения

- какие типы ожирения бывают

По окончании занятия пациент должен уметь:

- определять индекс массы тела и окружность талии

- диагностировать ожирение и абдоминальное ожирение

Структура занятия:

  1. Вводная часть – 5 минут

  2. Информационная часть – 40 минут

  3. Активная часть – 10 минут

  4. Заключительная часть – 5 минут

Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Подчеркивается, что ожирение не только значительно ухудшает качество жизни, но связано возникновением осложнений, с повышенным риском возникновения целого ряда заболеваний и снижением продолжительности жизни.

Ожирение - это хроническое заболевание обмена веществ, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани, прогрессирует при естественном течении и характеризуется высокой вероятностью рецидива после окончания курса терапии. В основе этого заболевания лежит нарушение обмена веществ в результате избыточного поступления энергии с пищей, которое превышает энерготраты организма.

Избыточная масса тела в несколько раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, сахарного диабета, злокачественных новообразований. Есть основания считать наличие избыточной массы тела (ожирение) независимым фактором риска ишемической болезни сердца. Установлено, что ожирение сопряжено с риском развития не только сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, но и деформирующего артроза, эмфиземы легких, легочного сердца, хронического холецистита и множества других заболеваний. Ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8-10 лет.

Различают 2 типа ожирения – верхнее абдоминальное, или по мужскому типу (тип «яблоко») и нижнее, по женскому типу (тип «груша»).

Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижних частях туловища (бедро, голень), часто сочетается с ослаблением мышц и дегенеративными изменениями опорно-двигательного аппарата.

Абдоминальное ожирение характеризуется особым отложением жировой ткани в верхней части туловища в области живота. Это тип ожирения часто связан с генетической предрасположенностью и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин.

Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям (метаболическому синдрому, дислипидемии, постпрандиальной гипергликемии), что объясняется инсулинорезистентностью тканей и, возможно, генетическим дефектом бета-клеток поджелудочной железы.

Установлено, что жировая ткань, особенно висцеральная (в брюшной полости), - это метаболически активный эндокринный орган, который синтезирует и выделяет в кровь биологически активные вещества, участвующие в регуляции различных процессов в организме. Увеличение массы жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена и другими патологическими процессами и заболеваниями. Поэтому у людей с абдоминальным ожирением наиболее высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа.

Выявление людей с избыточной массой, ожирением.

Масса тела является важнейшим показателем адекватности питания и состояния здоровья человека. В настоящее время в терапевтической практике для выявления ожирения используется индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением массы тела в килограммах на рост человека в метрах, возведенный в квадрат, и имеет высокую корреляцию с общим количеством жира в организме.

ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м) 2

В таблице приведена классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле и определяемая величиной сердечно-сосудистого риска.

Таблица

Классификация массы тела по индексу массы тела (индексу Кетле).

Типы массы тела

ИМТ

(кг/м 2 )

Риск ССЗ

Дефицит массы тела

Нормальная МТ

Избыточная МТ

Ожирение 1 степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

 18,5

18,5 – 24,9

25 – 29,9

30,0 – 34,9

35,0 – 39,9

 40

Низкий

среднепопуляционный

Повышенный

Высокий

Очень высокий

Чрезвычайно высокий

При оценке массы тела следует знать, что у лиц с развитой мускулатурой, лиц моложе 20 лет или старше 65 лет, беременных и кормящих женщин его применение ограниченно, и не позволяет точно оценить содержание жировой ткани и наличие ожирения. В этих случаях ориентация только на массо-ростовые показатели может дать неверное представление о количестве жира в случае атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), нарушений водно-электролитного баланса и т.п.

Определение доли жирового компонента в общей массе тела проводится специальными методами биоимпедансометрии. Доля жировой ткани в норме не превышает 15-16% у мужчин, 25% у женщин.

Для диагностики типа ожирения может применяться измерение окружности талии, которое используется для косвенной оценки внутри-абдоминальной жировой ткани. Во взрослом возрасте значения окружности талии у женщин не должны превышать 80 см, а у мужчин 94 см. Увеличение этого показателя свидетельствует о повышенном риске развития осложнений, который особенно высок, если значения ОТ превышают 88 см у женщин и 102 см у мужчин. Также ожирение во взрослом возрасте оценивается как абдоминальное, если соотношение окружности талии к окружности бедер свыше 0,85 у женщин, и 1,0 у мужчин.

Если ОТ составляет ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин, то пациентам рекомендуют избегать дальнейшего увеличения массы тела. Если этот показатель составляет ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин, то целесообразно снижать массу тела.

Активная часть - 10 минут.

Пациенты измеряют окружность талии, учатся расчитывать индекс массы тела.

ИМТ

 

РИСК ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

 

Менее 18,5 

Пониженная масса тела.

Это плохо влияет на здоровье, особенно у женщин. Нужно обратиться к врачу!

18,5–24,9 

Поздравляем, Вам не о чем беспокоиться: у Вас идеальная масса тела! 

25–29,9 

Избыточная масса тела.

Существует риск развития осложнений.

Пора подумать о том, чтобы изменить характер питания и физической активности. 

30–34,9

 

 Ожирение  I степени

 Ожирение  II степени 

Выраженный избыток масса тела.

Риск для здоровья повышен.

Следует обратиться к врачу для обследования и получения индивидуальных рекомендаций. 

Более 40

 

 Ожирение  III степени

 

Очень сильно выраженный избыток массы тела.

Риск для здоровья очень высокий.

Следует незамедлительно обратиться к врачу, для индивидуальной разработки программы снижения массы тела и лечения. 

Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что ожирение опасно для здоровья, в то же время даже незначительное снижение массы тела позволяет улучшить самочувствие и уменьшить риск возникновения осложнений. Достаточно уменьшить массу тела на 5 - 10 % от исходного. Лечение должно основываться на немедикаментозных подходах: здоровом питании и повышении физической активности.

Ответы на вопросы слушателей.

Занятие № 3

Тема: Метаболический синдром. Артериальная гипертония. Нарушения липидного и углеводного обмена.

Цели занятия: дать представление пациентам о метаболическом синдроме и его компонентах: артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена.

По окончании занятия пациент должен знать:

- что такое артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена, и метаболический синдром

- почему опасны артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена, и метаболический синдром.

По окончании занятия пациент должен уметь:

- измерять артериальное давление

Структура занятия:

  1. Вводная часть – 5 минут

  2. Информационная часть – 40 минут

  3. Активная часть – 10 минут

  4. Заключительная часть – 10 минут

Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Что такое МС.

- комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит увеличение массы жировой ткани в брюшной полости, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и компенсаторная гиперинсулинемия.

По современным представлениям, метаболический синдром является сочетанием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии

Идеальные параметры окружности талии - менее 94 см у мужчин, и менее 80 см у женщин. При окружности талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие абдоминального типа ожирения. При окружности талии более 102 см у мужчин, и 88 см у женщин – значительно повышен риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других заболеваний. Измерение окружности талии и бедер. Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряют в положении стоя, на измеряемом должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ может применяться как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает взаимосвязь абдоминального типа ожирения со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной гипертонией.

Повышенное артериальное давление. Артериальная гипертония.

Раньше считалось, что с возрастом артериальное давление (АД) должно становится выше. Однако оказалось, что это не так. У взрослого человека в любом возрасте оптимальным будет считаться давление ниже 120/80 мм рт.ст., нормальным — ниже 130/85 мм рт.ст. , а при давлении 140/90 мм рт.ст. и выше может быть диагностирована артериальная гипертония.

Артериальная гипертония – артериальное давление более 140/90 мм рт.ст.

Безопасный уровень артериального давления — менее 140/90 мм рт.ст.

Безопасный уровень артериального давления у людей с хроническими заболеваниями почек или сахарным диабетом — менее 130/80 мм рт.ст.

Постоянно повышенное артериальное давление или даже периодическое его повышение может повлечь за собой:

• Инсульт (гибель клеток головного мозга)

• Инфаркт миокарда (гибель клеток сердца)

• Гипертоническую ретинопатию (снижение остроты зрения в результате повреждения сетчатки глаза)

• Почечную недостаточность (ухудшение функции почек)

• Формирование аневризмы (повреждение и даже разрыву крупных сосудов)

Важнейшим условием нормализации давления, является самоконтроль артериального давления. Самостоятельное измерение АД следует проводить сидя, положив руку на стол, расслабившись и откинувшись на спинку стула, после пяти минут покоя и не менее чем через полчаса после еды. Рука должна находиться так, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца. Манжета накладывается не туго, не на рукав одежды, а на кожу плеча, её нижний край должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. После этого нужно включить тонометр, который начнёт нагнетать воздух в манжету, а затем медленно выпускать его, фиксируя цифры «верхнего» (систолического) и «нижнего» (диастолического) давления и, как правило, пульс.

Артериальную гипертонию нужно лечить даже, если нет жалоб и клинических проявлений. Поскольку нормализация цифр АД позволяет избежать осложнений этого заболевания, среди которых инфаркт, инсульт, слепота.

Для профилактики заболеваний, связанных с артериальным давлением необходимо:

• Систематически измерять артериальное давление. Самоконтроль АД необходим не только тогда, когда ухудшается самочувствие, но и на фоне нормального состояния, поскольку повышение давления может протекать бессимптомно.

а. Если давление никогда не повышалось, измерять его не реже 1 раза в год и при каждом посещении врача.

б. Если артериальное давление периодически повышается, но при этом ничего не беспокоит, его нужно измерять не реже 1 раза в месяц и при каждом посещении врача.

в. Если диагностирована артериальная гипертония, нужно приобрести прибор для измерения давления и измерять артериальное давление, частоту пульса и записывать данные в специальный дневник.

Как правило, лечение начинают с немедикаментозных методов. Рекомендуется изменить образ жизни, уменьшить потребление соли, правильно питаться и больше двигаться. Если этого недостаточно, тогда добавляют медикаментозную терапию. Лечащий врач подбирает подходящие лекарственные препараты, это может занять несколько месяцев. Лекарства для поддержания нормального артериального давления необходимо принимать постоянно регулярно длительно. Лекарственные средства улучшают самочувствие, предотвращают развитие осложнений и сердечно-сосудистых катастроф.

Избыток соли в пище способствует повышению артериального давления. Необходимо ограничить суточное потребление поваренной соли. В течение суток не следует употреблять не больше 5-6 г, то есть одной неполной чайной ложки соли. Рекомендуется не солить пищу во время приготовления, при этом можно немного посолить ужу готовую пищу, а для улучшения вкуса можно добавить травы и пряности. Лучше всего использовать йодированную соль. Не рекомендуется употреблять консервированные и копченые продукты, продукты длительного хранения с высоким содержанием соли.

Гармоничная умеренная аэробная физическая нагрузка, такая, как гимнастика, пешая ходьба, плавание, велосипедные прогулки способствует поддержанию нормального давления.

Артериальная гипертония и избыточная масса тела тесно взаимосвязаны. Снижение массы тела сопровождается понижением цифр артериального давления.

Повышенное содержание жиров в крови (гиперлипидемия, дислипидемия)

Холестерин – один из основных представителей жиров. Он содержится во всех клетках нашего тела и необходим для нормального строения и работы организма. Однако было доказано, что при повышенном содержании холестерина в крови повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а чем ниже уровень холестерина крови, тем этот риск меньше. Определяют триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) («плохой» холестерин), а также холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - холестерин, который удаляется из тканей• («хороший» холестерин). Для того чтобы предупредить и замедлить темпы прогрессирования атеросклероза, необходимо стремиться к уменьшению количество «плохого» холестерина и увеличению содержания «хорошего». Для выявления атеросклероза используют ультразвуковое исследование сосудов или рентгенологические методики (ангиографию). Но важно не столько поставить диагноз атеросклероза, когда уже процесс изменений приобретает выраженный характер, сколько вовремя оценить его риск и предупредить развитие болезни. Для этого и проводится определение в крови показателей, характеризующих жировой (липидный) обмен.

Общий холестерин — в норме должен быть менее 5,0 ммоль/л;

ЛПНП-холестерин («плохой холестерин») — не должен превышать 3,0 ммоль/л;

ЛПВП-холестерин («хороший холестерин») — должен определяться в количестве более 1 ммоль/л (у мужчин), более 1,2 ммоль/л (у женщин) ;

триглицериды — отдельный фактор риска развития ишемической болезни сердца, показатель не должен превышать 1,7 ммоль/л.

Нарушения жирового (липидного) обмена носят название дислипидемии. Хотя при стойкой дислипидемии врачам нередко приходится назначать лекарственные препараты, однако во всех случаях этих нарушений начинать стоит со специальной диеты, соблюдения здорового образа жизни и регулярной физической активности. Диету рекомендуется соблюдать даже при приеме лекарственных препаратов, снижающих уровень холестерина крови. Необходимо употреблять продукты с низким содержанием жира, есть больше овощей и фруктов, рыбы, морепродуктов, круп, ограничить в рационе употребление жиров животного происхождения (желтки яиц, жирное мясо, сливочное масло, сыры и сало), кондитерских и мучных изделий. Более подробно об основных принципах диетотерапии будет рассказано на одном из следующих занятий.

При выборе продуктов можно воспользоваться следующими рекомендациями:

Полезно 

Необходима умеренность 

Следует избегать 

Свежие фрукты и овощи, зелень, салат, шпинат, обезжиренный творог, рыба нежирных сортов, злаки, отруби 

Крупы, картофель, бобовые (горох, соя, фасоль, чечевица), фрукты и ягоды, протертые с сахаром, молоко, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, йогурт), твердые сыры с низким содержанием жира, постное мясо, грудка курицы, индейки, яйца, хлеб, макароны, фруктовые несладкие соки  

Все жареное, сало, масло, маргарин, майонез, орехи, семечки, жирное мясо, мясные салаты с майонезом, жирные колбасы и мясопродукты (бекон, грудинка, окорок, буженина и пр.), жирная рыба, икра, рыбные консервы в масле, сметана, сливки, мороженое, сыры жирных сортов (более 30% жирности), сахар, конфеты, шоколад, варенье, повидло, конфитюр, мармелад, торты, пирожные, пирожки, сладкие фруктовые соки, какао, алкогольные напитки 

Нарушения углеводного обмена.

К нарушениям углеводного обмена относят сахарный диабет, нарушенную толерантность к глюкозе, повышение уровня глюкозы крови натощак.

Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - или пероральный тест толерантности к глюкозе. Нарушенная толерантность к глюкозе, определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными в ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе. Нарушенную толерантность к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет. Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя теста толерантности к глюкозе - уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой. При выявлении нарушений углеводного обмена необходимо соблюдать специальную диету с ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, кондитерских изделий, выпечки, белого хлеба и пр.) и жиров животного происхождения, а также соблюдать здоровый образ жизни. Лечение назначает врач – эндокринолог.

Сахарный диабет связан с повышением уровня глюкозы в крови. Сахарный диабет является одним из главных факторов, провоцирующих развитие атеросклероза, и атеросклеротические изменения у пациентов с сахарным диабетом развиваются раньше, они более выражены и часто встречаются. Существенно страдает кровоток по сосудам головного мозга, приводя к ухудшению памяти, нарушению внимания и мыслительных процессов, нарастает риск инсульта. Настораживающей особенностью является и то, что при диабете стенокардия и инфаркт миокарда могут протекать бессимптомно.

Кроме того, чрезвычайно важно избегать стрессов, формировать позитивный взгляд на жизнь, для этого полезно выполнять физические упражнения, правильно питаться, соблюдать режим труда и отдыха, правильный распорядок дня, спать, могут помочь физиотерапевтические методы, техника глубокого дыхания, аутогенные тренировки, но в некоторых случаях может понадобиться психотерапевтическая помощь врача и прием лекарств.

Главными целями лечения следует считать:

  • снижение массы тела,

  • достижение хорошего метаболического контроля,

  • достижение оптимального уровня АД,

  • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений

Краеугольным камнем в лечении метаболического синдрома являются немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно потому, что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

Важно подчеркнуть, что коррекция одного из компонентов метаболического синдрома позволяет добиться заметного улучшения за счет положительного влияния и на другие звенья. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Активная часть - 10 минут.

Пациенты учатся измерять артериальное давление.

Заключительная часть – 10 минут.

Подчеркивается, что метаболический синдром

- совокупность факторов, имеющих общую причину, каждый из которых является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний

- комплекс метаболических нарушений, характеризующихся увеличением массы жировой ткани в брюшной полости, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией.

- главным признаком является наличие абдоминального ожирения. Врач может диагностировать метаболический синдром, если абдоминальное ожирение сочетается с повышенным артериальным давлением, дислипидемией, сахарным диабетом или другими нарушениями углеводного обмена.

- у людей с метаболическим синдромом повышен риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

- основным в лечении метаболического синдрома являются немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни.

Ответы на вопросы слушателей.

Занятие № 4. Занятие № 5. Занятие № 6.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconПрограмма “кардиология”
Ориентировочная потребность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в лекарственных препаратах на 1999 2000 гг

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconПриказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н...
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие для бакалавров
Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой методической...
...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие для самоподготовки к практическим
Аннотация : Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов 3 курса фармацевтического факультета к практическим...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие чита 2016 Предисловие Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело»
Учебное пособие по дисциплине «Банковское дело» подготовлено автором на основе актуальной законодательной и нормативной базы, новейшей...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие к практическим занятиям по курсу «Фармацевтическое товароведение»
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие по дисциплине «медицина катастроф»
Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие
Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconКазанский государственный университет кафедра немецкого языка Л....
Учебное пособие предназначено для студентов 3-5 курсов и аспирантов отделений международных отношений вузов

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие Москва Институт международного права и экономики имени А. С. Грибоедова 2005
С 24 Социология журналистики: Учебное пособие. – М.: Импэ им. А. С. Гри­боедова, 2005. – 119 с

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconО. В. Шатунова информационные технологии учебное пособие для студентов...
Шатунова, О. В. Информационные технологии: Учебное пособие / О. В. Шатунова. – Елабуга: Изд-во егпу, 2007. – 77 с

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconПриказ 9 октября 1998 г. N 300 об утверждении стандартов (протоколов)...
В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких посредством систематизации...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебно-методическое пособие для слушателей цикла: «Сестринское дело...
Кадымова Е. Н. Сестринский процесс при заболевании сердечно-сосудистой системы у детей. Учебно-методическое пособие. – Калуга, гаоу...

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного...
Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального

Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие iconУчебное пособие Для студентов факультета журналистики Москва
...


Инструкция



При копировании материала укажите ссылку © 2000-2020
контакты
instryktsiya.ru
..На главную