Приказ 9 октября 1998 г. N 300 об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 9 октября 1998 г. N 300 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (ПРОТОКОЛОВ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно - диагностического процесса ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Ввести в действие "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких" с 01.11.98 (приложение). 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения организовать работу учреждений здравоохранения в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. 3. Руководителям лицензионно - аккредитационных органов субъектов Российской Федерации при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. 4. Управлению организации медицинской помощи населению оказывать методическую помощь органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и учреждениям здравоохранения по внедрению стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления организации медицинской помощи населению Вялкова А.И. Министр здравоохранения Российской Федерации В.И.СТАРОДУБОВ Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.1998 г. N 300 СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ) Научный редактор - академик РАМН, проф. А.Г.Чучалин Составители: д.м.н., проф. Ю.К.Новиков к.м.н., доцент А.С.Белевский к.м.н., асс. Н.П.Княжеская к.м.н. Н.С.Антонов М.А.Куценко Введение Пульмонология является одной из значимых областей современной мировой медицины, которая бурно развивается по всем направлениям ее специальностей. Это обусловлено тем, что за последние два десятилетия значительно увеличилось количество неспецифических заболеваний легких (НЗЛ), удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет более 60%. Особую тревогу вызывает продолжающийся рост числа больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), в частности бронхиальной астмой. Ее распространенность в России и странах СНГ достигла уровня ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4 места. Показатели выхода на инвалидность по заболеваниям органов дыхания, превышающие многолетний республиканский уровень с 1985 года по настоящее время, зарегистрированы в Ленинградской, Новгородской областях, ряде областей Центрального, Поволжского и Уральского районов. В структуре всех случаев смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 году 80,8 на 100 тысяч умерших. Наиболее высоки соответствующие показатели в некоторых областях Волго - Вятского (Кировская обл. - 139,0), Центрально - Черноземного (Курская обл. - 140,0) районов и Читинской области (117,0). По-видимому, данная ситуация объясняется имеющимися значительными различиями в социально - гигиенических, экономических, демографических, географических и биологических факторах, определяющих состояние здоровья населения. Чрезвычайно распространенной патологией среди населения России остаются хронический бронхит и пневмония. Их частота, по предварительным оценкам, составляет 20%. Смертность от внутрибольничных пневмоний в ряде районов страны (Челябинской, Мурманской областях, Якутии, Бурятии) достигает 40-50%. Подъем заболеваемости раком легкого (165 случаев на 100 тыс. населения), муковисцидозом и другими формами, которые прежде относились к редким, ставят актуальные задачи по формированию национальных программ по организации их ранней диагностики и лечению. Современные тенденции в мировой пульмонологии нашли свое отражение в России и послужили основой для развития национальной пульмонологической службы. Министерством здравоохранения Российской Федерации 20 октября 1997 года утвержден приказ N 307 "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации". Разработаны новые подходы к диагностике, лечению и ведению больных с наиболее распространенными и опасными легочными заболеваниями: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, пневмония, аллергозов верхних дыхательных путей, суть которых изложена в консенсусах, методических рекомендациях и монографиях. Вопросы рациональных подходов к диагностике и лечению легочных заболеваний ежегодно обсуждаются на конгрессах "Человек и лекарство", "Национальный конгресс по болезням органов дыхания" Европейского респираторного общества. Все вышесказанное трактует необходимость разработать единый подход к диагностике и лечению ХНЗЛ в форме стандартов (протоколов) с целью оказания на любом этапе квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания. Бронхиальная астма I. Проблема заболевания Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой", необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая - "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное". II. Определение: бронхиальная астма - хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы. Ключевые положения определения бронхиальной астмы: 1. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. 2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. 3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: - острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц; - подострая - вследствие отека слизистой дыхательных путей; - склеротическая - склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания. 4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е. III. Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы: 1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами - холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. 2. Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить при осмотре характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы больного имеются симптомы астмы, то вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. 3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили - измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах. Пикфлоуметрия - наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу: - определение обратимости бронхиальной обструкции; - оценка тяжести течения заболевания; - оценка гиперреактивности бронхов; - прогнозирование обострений астмы; - определение профессиональной астмы; - оценка эффективности лечения. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия. 4. Оценка аллергологического статуса: наряду с оценкой симптомов, анамнеза физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик - тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических ИгЕ-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса. 5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови мокроты. Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют, и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы. Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического ИгЕ, постановка кожных проб. Астма у пожилых людей. Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит, или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком. Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняется и продолжает ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия. |
Поделиться в соцсетях
Похожие:
 | В целях дальнейшего развития рентгенохирургических методов диагностики и лечения, внедрения новых технологий рентгенохирургии, способствующих... |  | Хозл, в частности бронхиальной астмой. Ее распространенность в России и странах СНГ достигла уровня ишемической болезни сердца и... |
| Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением... | | Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
| Настоящая Инструкция разработана в соответствии с постановлением о Государственном санитарном надзоре в СССР (утв. См СССР 31. 05.... | | Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный... |
| Ие правительства ур от 28. 03. 2005 n 48 "об утверждении правил обеспечения бесплатными медикаментами вич-инфицированных, лиц, находящихся... | | В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 1998 г. N |
| В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 1998 г. N 360 "О федеральных правилах использования... | | В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 1998 г. N 360 "О федеральных правилах использования... |
| В целях организации мониторинга за детьми, рожденными вич-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по вич-инфекции среди... | | В целях организации мониторинга за детьми, рожденными вич-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по вич-инфекции среди... |
| О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями... | | Ввести в действие с 1 января 1998 года Инструкцию по изготовлению в аптеках жидких |
| Профилактических учреждений новых методов рентгеновского исследования и лечения, а также | | Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50. 3)" разработан под |