Методические указания му 1885-04


страница1/11
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Утверждаю

Руководитель Федеральной

службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей

и благополучия человека,

Главный государственный

санитарный врач

Российской Федерации

Г.Г.ОНИЩЕНКО

4 марта 2004 года
Дата введения -

с момента утверждения
3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И ПРОФИЛАКТИКА

СТРЕПТОКОККОВОЙ (ГРУППЫ A) ИНФЕКЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

МУ 3.1.1885-04
1. Разработаны: ГОУ Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (Н.И. Брико, Д.А. Клейменов, А.В. Пронский, А.Н. Герасимов); Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф. Лазикова, Т.И. Фролочкина); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А. Ясинский, Е.А. Котова); Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, М.В. Журавлев, Н.А. Малышев).

2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 4 марта 2004 г.

3. Введены впервые.
1. Область применения
1.1. Настоящие Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций.

1.2. В Методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при стрептококковой (группы A) инфекции.
2. Общие сведения о стрептококковой (группы A) инфекции
2.1. Характеристика возбудителя

Стрептококки являются грамположительными факультативно-анаэробными микроорганизмами, имеют сферическую или овальную форму от 0,5 до 2,0 мкм в диаметре. Неподвижны, спор не образуют. Растут в интервале 25 - 45 °C, с оптимумом при температуре 35 - 37 °C. При выращивании на кровяном агаре часть из них образует колонии диаметром до 1 - 2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов (бета-гемолиз). Способны образовывать L-формы. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное или мокроте, в течение 30 мин. выдерживают нагревание до 60 °C. Под действием дезинфицирующих средств погибают в течение 15 мин.

Стрептококки серологической группы A (Streptococcus pyogenes) имеют широкий спектр суперантигенов (САГ) (эритрогенные токсины А, В и С, Д, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2). Все эти суперантигены могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) второго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток (АПК) и вариабельными участками бета-цепи (Vбета-рецепторами) Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и гамма-интерферона. Эта гиперпродукция оказывает системное воздействие на организм и приводит к разрушительным последствиям.

Стрептококки группы A способны продуцировать целый ряд других биологически активных экстрацеллюлярных веществ, таких как стрептолизин O и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, С5а-пептидаза и др. Клеточная стенка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифический антиген) и мукопротеидный слой. Капсула состоит из гиалуроновой кислоты и является одним из факторов вирулентности. Наряду с М-белком она обеспечивает антифагоцитарную устойчивость возбудителя. В адгезии (колонизации) поверхности клеток слизистых человека также активную роль играют М-белок, липотейхоевая кислота, F-белок.

В антигенном отношении (по М-белку) выделяют свыше 110 серотипов стрептококка группы A. Известно, что ревматизм чаще всего возникает после инфицирования стрептококком М-типов 1, 3, 5, 6, 18, а гломерулонефрит - 2, 17, 19, 24, 49, 55, 57, 59 типов. В то же время известно, что стрептококки первого серотипа способны вызывать как ревматизм, так и гломерулонефрит. С экологических позиций различают "кожные" (находящиеся на кожных покровах) и "респираторные" (в носоглотке) штаммы стрептококков.

М-типирование позволяет идентифицировать примерно 50% исследуемых культур стрептококка. По Т-типам можно идентифицировать 85 - 95% культур стрептококка группы A. Однако в отличие от М-белков Т-белки у большинства типов представлены не в виде дискретных белков, а в виде стабильных комплексов, включающих 2 - 3 белка, что снижает специфичность Т-типирования. Сопоставление результатов OF- и Т-типирования показало, что в ряде случаев OF-типирование позволяет более четко дифференцировать принадлежащие к одному Т-типу культуры стрептококков.

При отсутствии типоспецифических сывороток используют не серологические методы типирования стрептококков. К таким методам относят фаготипирование, гель-электрофорез коротких или длинных фрагментов ДНК, риботипирование, олигнонуклеотидное зондирование, многолокусный электрофорез ферментов и др. В последние годы предложено использование метода определения последовательности ДНК некоторых генов для молекулярного типирования СГА. Особый интерес представляет возможность воспроизвести последовательность гена, кодирующего М-белок (emm-ген). Этот подход назван "золотым стандартом" молекулярного типирования стрептококков. Эта процедура включает выделение ДНК исследуемого стрептококкового штамма, амплификацию еmm-гена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и его выделение. Показана высокая (более 80%) степень совпадения М-типирования и типирования на основе определения emm-гена. Полученная последовательность ДНК позволяет не только идентифицировать некоторые М-типы, но и определить вариации внутри М-типов, а также выявлять неописанные ранее emm-гены. В последние годы продемонстрирована клональная структурированность штаммов стрептококка группы A. Наличие аллельных вариантов САГ и различных сайтов для связывания с молекулами ГКГС 11 и ТКР свидетельствует о высокой приспособляемости стрептококков к различным условиям макроорганизма.

2.2. Определение

Группа антропонозных заболеваний, вызываемых стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes), характеризующаяся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока, метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).

2.3. Клинические формы

Болезни, вызываемые S.pyogenes, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделяют заболевания с аутоиммунным механизмом развития (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития относят ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения. К редким формам причисляют некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис. Имеются сообщения о том, что стрептококки могут вызывать и неврологические нарушения (обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Туретта).

В отличие от широкого перечня болезней, вызываемых стрептококками и регистрируемых в Международной классификации болезней X пересмотра, в России на государственном и отраслевом уровнях прямое указание на стрептококковую (S.pyogenes) этиологию имеется лишь при скарлатине (форма N 2), ревматизме, ревматических болезнях сердца, в т.ч. пороках клапанов (форма N 12). Официальной регистрации инвазивных форм в стране до сих пор нет. В США ежегодно регистрируется 10 - 15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5 - 19% (500 - 1500 случаев) составляет некротический фасциит.
3. Эпидемиологические проявления инфекции
3.1. Резервуар и источники инфекции

Резервуар и источники инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими стрептококки содержат основные факторы вирулентности: капсулу и М-белок. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них манифестной инфекции. Лица, у которых очаги стрептококка располагаются вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение полутора-двух суток). Наоборот, применение для этой цели препаратов, к которым стрептококки группы A полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины), обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40 - 60% переболевших.

Резервуар возбудителя сохраняется за счет длительных носителей

стрептококка (2 - 6 мес., 1 год и более). Наличие в коллективе 15

- 20% длительных носителей определяет практически постоянную

циркуляцию стрептококка среди людей. Считается, что носительство

3

опасно для окружающих при величине микробного очага более 10

колониеобразующих единиц (КОЕ) на тампон. Уровень такого

носительства значителен - около 50% здоровых носителей

стрептококка группы A. Среди культур возбудителя, выделенных от

носителей, вирулентные штаммы встречаются в несколько раз реже,

чем среди штаммов от больных.

3.2. Механизм передачи инфекции

Механизм передачи инфекции в основном аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит, как правило, при тесном длительном общении с больным или носителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей.

Возбудитель чаще всего выделяется во внешнюю среду при экспираторных актах (кашель, чихание, активный разговор). Заражение происходит при вдохе образующегося воздушно-капельного аэрозоля. Допускается передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля. Высокая плотность людей в помещениях, длительное тесное общение являются условиями, благоприятствующими заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. При этом следует учитывать, что на расстоянии более 3 м этот путь передачи практически не осуществляется.

Дополнительными факторами, способствующими передаче возбудителя являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, т.к. в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой возбудитель содержится в вирулентном состоянии.

Помимо аэрозольного, в передаче возбудителей инфекции определенное значение имеют бытовой и алиментарный пути заражения. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются загрязненные руки и предметы ухода, а во втором - инфицированная пища. Стрептококки группы A, попадая в определенные пищевые продукты, способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Так, описаны вспышки заболеваний ангиной или фарингитом при употреблении таких пищевых продуктов, как молоко, компоты, сливочное масло, салат из вареных яиц, омара, моллюсков, бутербродов с яйцом, ветчиной и др. Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, обожженные, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорожденные. Инфекция может развиться и эндогенным путем.

3.3. Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей - высокая. В последние годы получены данные о связи между группами крови системы ABO, HLA антигенами и аллоантигенами В лимфоцитов Д 8/17 и заболеваниями ревматизмом, а также скарлатиной и ангиной.

Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают антитела к М-белку, которые обнаруживаются почти у всех больных на 2 - 5 неделе болезни и сохраняются длительное время (10 - 30 лет). М-антитела довольно часто обнаруживаются в крови новорожденных детей, однако к 5 месяцам жизни они уже не определяются. У взрослых частота высокого титра противострептококковых антител больше, чем у детей. Среди последних она выше у школьников, чем у дошкольников.

3.4. Основные эпидемиологические признаки

Болезни стрептококковой этиологии распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата инфекция проявляется преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний, составляя 5 - 15 случаев на 100 чел. в год. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретает кожная локализация стрептококковой инфекции (стрептодермия, импетиго), уровень которой в определенные сезоны года достигает среди детского населения 20% и более. Небольшие травмы, укусы насекомых и несоблюдение правил гигиены кожи предрасполагают к этому заболеванию.

Как внутрибольничные инфекции актуальны для родовспомогательных учреждений, детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделений. Заражение осуществляется как эндогенным, так и экзогенным (от персонала и больных - носителей стрептококка) путями, чаще всего при осуществлении парентеральных лечебно-диагностических манипуляций.

Периодическая цикличность является одной из характерных особенностей течения эпидемического процесса стрептококковой инфекции. Помимо хорошо известной цикличности с интервалом в 2 - 4 года имеет место периодичность с интервалом в 40 - 50 лет и более. Особенностью этой волнообразности является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции. В 20 - 40-е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и характеризовались тяжестью течения. В большом проценте случаев скарлатина и тонзилло-фарингиты осложнялись развитием гнойно-септических (отиты, менингиты, сепсис) и иммунопатологических (ревматизм, гломерулонефрит) процессов. Тяжелые генерализованные формы инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей, обозначались термином "стрептококковая гангрена". В 50-х годах наметилась тенденция к их снижению, и вплоть до 1985 - 1987 гг. стрептококковые инфекции были мало распространены. Летальность от скарлатины за этот период снизилась с 15 - 20% до 0. Патогенные стрептококки группы A почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом и, как правило, заболевание носило токсико-инфекционный (скарлатина относительно легкого течения) или локальный (ангины, фарингиты, флегмоны, стрептодермии и т.п.) характер.

С середины 80-х годов во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S.pyogenes. Так, после очередного "затишья" во многих странах мира вновь стали регистрироваться групповые случаи тяжелых генерализованных форм заболеваний, часто заканчивающихся летально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит, фасциит, септицемия и др.). Из числа заболевших 25 - 50% погибали. В 50% случаев заболевания были вызваны СГА М1-типа. За последние годы отмечен также рост заболеваемости ревматизмом, зарегистрированы даже вспышки этого заболевания. Эта тенденция наблюдается как в развивающихся, так и в развитых странах, в т.ч. и в США, где вспышки ревматизма отмечены в средних слоях населения и воинских коллективах.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Поделиться в соцсетях



Похожие:

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания му 1885-04
Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических...

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по теории вероятностей и математической статистике...
Контрольные работы и методические указания по теории вероятностей и математической статистике

Методические указания му 1885-04 iconУтверждены Минрыбхозом СССР методические указания по санитарно- микробиологическому...
Методические указания предназначены для работников производственных лабораторий

Методические указания му 1885-04 iconУтверждены Минрыбхозом СССР методические указания по санитарно- микробиологическому...
Методические указания предназначены для работников производственных лабораторий

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по обеспечению взрывопожаробезопасности при эксплуатации
Настоящие Методические указания устанавливают требования, направленные на обеспечение

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по микробиологическому контролю детских сухих молочных смесей и их
Настоящие "Методические указания" предназначаются для санитарно-эпидемиологических

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по применению единых ремонтных ведомостей в судоремонте
Настоящие Методические указания являются основным документом, определяющим работу

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания мук 1007-00
Методические указания предназначены для центров госсанэпиднадзора, санитарных

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания мук 1887-04
...

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по определению тяжелых металлов в почвах сельхозугодий и продукции
Методические указания предназначены для использования в работе проектно-изыскательских

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по обследованию грузоподъемных машин с истекшим сроком службы
Настоящие Методические указания (далее му) распространяются на все типы стреловых

Методические указания му 1885-04 icon2 Ионизирующее излучение, радиационная безопасность Методические указания му 6 1892-04
Настоящие методические указания (далее указания) устанавливают основные принципы, требования и нормы по обеспечению защиты пациентов,...

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания му 1891-04
Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических...

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания му 1891-04
Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических...

Методические указания му 1885-04 iconМетодические указания по газохроматографическому измерению концентраций...
Методические указания подготовлены в соответствии с требованиями гост 12 005-88. Ссбт

Методические указания му 1885-04 iconВременные методические указания по хроматографическому и газохроматографическому
Методические указания предназначены для санитарно-эпидемиологических станций и научно-исследовательских учреждений Минздрава ссср,...


Инструкция




При копировании материала укажите ссылку © 2000-2017
контакты
instryktsiya.ru
..На главную