Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 "Об утверждении протокола ведения больных "Гонококковая инфекция" министерство здравоохранения российской федерации приказ


страница1/7
  1   2   3   4   5   6   7
Приказ Минздрава РФ от 20.08.2003 N 415
"Об утверждении протокола ведения больных "Гонококковая инфекция"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ

от 20 августа 2003 г. N 415
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

"ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ"
В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации приказываю:

Утвердить протокол ведения больных "Гонококковая инфекция" (Приложение).
Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
Утвержден

Приказом Минздрава России

от 20 августа 2003 г. N 415
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Протокол ведения больных "Гонококковая инфекция" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации, члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.И. Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России, члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А. Кубановой, Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России (А.В. Смирнов, А.С. Гата, А.А. Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России (<...>.А. Воробьев, Д.В. Лукъянцева), ГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Минздрава России (М.М. Васильев, Л.И. Тихонова, В.И. Кисина, М.А. Гомберг, Г.Л. Колиева, Н.К. Абудуев, И.Ю. Газарян, В.Н. Ковалык, С.Н. Юрасов), ГУ "Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии" Минздрава России (Н.В. Кунгуров), ГУ "Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Минздрава России (Н.К. Никулин, Л.Д. Кунцевич), Научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии Минздрава России (Л.С. Страчунский), Тверской государственной медицинской академией Минздрава России (В.В. Дубенский), Ставропольской государственной медицинской академией Минздрава России (В.В. Чеботарев), Уральской государственной медицинской академией Минздрава России (Л.К. Глазкова, И.Ф. Вишневская), ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" Российской академии медицинских наук (Е.В. Уварова, И.П. Мешкова), ГУ "Эндокринологический научный центр" Российской академии медицинских наук (Е.Н. Андреева, Ж.А. Ужегова).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Гонококковая инфекция" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе ведения больных используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ Международная статистическая классификация

болезней и проблем, связанных со здоровьем
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Гонококковая инфекция" разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных процедур, оказываемых больным гонококковой инфекцией.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения гонококковой инфекции.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией.

- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным гонококковой инфекцией медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения гонококковой инфекции.

- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматовенерологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A - Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;

B - Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

C - Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

D - Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации;

E - Веские отрицательные доказательства, имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Ведение протокола ведения больных "Гонококковая инфекция" осуществляется ГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие ГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Гонорея - инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококком. Гонококки - специфические паразиты человека, описанные Альбертом Нейссером (1879) - грамотрицательные диплококки (Neisseria gonorrhoeae, Diplococcus gonorrhoeae), представляющие собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Заболевание регистрируется у лиц обоего пола в любом возрасте. У мужчин, больных гонореей, как правило, появляются субъективные симптомы заболевания, вынуждающие их обращаться за медицинской помощью, у женщин гонорея нередко протекает субъективно бессимптомно, что может приводить к позднему выявлению заболевания и развитию осложнений. Инфицирование происходит при половых контактах с больным гонореей. Дети могут инфицироваться при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей, нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми, а также путем прямого полового контакта. Гонококковое воспаление приводит к дегенерации и инфильтрации эпителия мочеполовых органов. При длительном течении заболевания в подслизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более глубокий инфильтрат из лимфоидных элементов, который может замещаться рубцовой тканью. Спаечный адгезивный процесс, локализующийся в трубах, может приводить к трубному бесплодию.

Гонококки поражают слизистые оболочки, в частности - мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта, носа, гортани, конъюнктивы. Процесс может распространяться на парауретральные железы, бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и другие органы.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра учитывают следующие формы гонококковой инфекции:

- А54.0 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, нульвовагинит, цервицит);

- А54.1 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез);

- А54.2 - Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин);

- А54.3 - Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных);

А54.4 - Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит);

А54.5 - Гонококковый фарингит;

А54.6 - Гонококковая инфекция аноректальной области;

А54.8 - Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).

Настоящим протоколом определен спектр диагностических и лечебных вмешательств, оказываемых больным гонореей, объединенных следующими моделями:

- Гонококковая инфекция локализованная;

- Гонококковая инфекция с системными проявлениями.

Гонококковая инфекция локализованная включает в себя поражение слизистой оболочки нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования парауретральных и придаточных желез или ротоглотки, прямой кишки, органа зрения без осложнений.

У мужчин клиническая картина локализованной гонококковой инфекции (уретрит или цистит, проктит, конъюнктивит, фарингит) зависит от характера, степени тяжести воспалительного процесса и может характеризоваться дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болью в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, нарушениями эрекции и оргазма. Субъективно бессимптомная гонококковая инфекция уретры встречается менее чем у 10% мужчин.

У женщин клинические проявления локализованной гонококковой инфекции характеризуются симптомами уретрита, цервицита, цистита, вульвовагинита. Пациентки могут предъявлять жалобы на дизурию, вагинальные выделения гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, диспареунию, боль в нижней части живота. Более чем у половины пациенток с гонореей отмечается субъективно асимптомное течение гонореи.

В зависимости от топического диагноза при объективном обследовании у лиц обоего пола могут обнаруживаться гиперемия, отечность области наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойный характер уретрального отделяемого. Осмотр вульвы и влагалища у женщин выявляет гиперемию, отечность слизистой оболочки, слизисто-гнойные цервикальные или вагинальные выделения. При гонококковом цервиците отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, нередко с цирцинарной эрозией.

Гонококковое поражение прямой кишки встречается значительно чаше у женщин, чем у мужчин, причем особенно часто ее находят при гонококковой инфекции у девочек. Гонококковая инфекция аноректальной области чаше встречается в сочетании с поражением урогенитальной системы.

Пути инфицирования гонококковой инфекцией прямой кишки у мужчин и женщин различны. Среди мужчин гонококковая инфекция аноректальной области развивается обычно у гомосексуалистов или в результате образования свища в прямой кишке при гонококковом абсцессе простаты или семенных пузырьков. Путем инфицирования женщин может явиться либо генитоанальный половой контакт, либо - в результате непосредственного контакта вагинальных выделений с анальным отверстием.

При данной локализации гонококковой инфекции могут наблюдаться зуд, жжение в заднем проходе, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета. При локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные позывы к дефекации, боль при испражнениях, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры, субфебрильная температура. Объективные симптомы - гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия могут наблюдаться у 50 - 60% больных аноректальной гонореей.

Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки устанавливают с помощью ректального зеркала или ректоскопа.

Гонококковое поражение ротоглотки может протекать как изолированно, так и в сочетании с гонореей урогенитального тракта и других локализаций. Гонококковый фарингит возникает вследствие орогенитальных половых контактов, при этом происходит инфицирование глотки и других органов ротовой полости: миндалин, десен, языка, небных дужек с язычком. В связи с этим, наряду с гонококковым фарингитом может также встретиться гонококковое поражение небных миндалин, десен, языка, небного язычка.

Клинически гонококковый фарингит зачастую протекает асимптомно и обнаруживается лишь при бактериологическом исследовании. Большинство больных гонококковым фарингитом не имеют субъективных проявлений заболевания. Изредка пациентов могут беспокоить сухость в глотке, боль, усиливающуюся при глотании, "першение" в глотке. Однако при осмотре возможно обнаружение гиперемии и отечности слизистой оболочки ротоглотки, также могут встречаться участки, покрытые налетом желто-серого цвета. Могут обнаруживаться отдельные фолликулы в виде ярко-красных зерен. Также возможно увеличение регионарных лимфоузлов и субфебрильная температура. Иногда отмечается осиплость голоса. Воспалительный процесс может распространяться на другие участки слизистой оболочки полости рта, мягкого неба, десен. Миндалины и небный язычок при гонококковом процессе могут быть увеличены в размере и гиперемированы. Гонококковый гингивит может сопровождаться кровоточивостью десен и появлением неприятного запаха изо рта. Подобные нераспознанные асимптомные формы становятся крайне важными с эпидемиологической точки зрения, а также могут быть причиной диссеминации гонококковой инфекции в популяции.

Гонококковая инфекция структур глаза, как правило, сопровождается резкой болезненностью, слезотечением, припухлостью век, светобоязнью, появлением обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза. Аутоинфицирование возможно при несоблюдении правил личной гигиены, лимфо- и гематогенном распространении инфекции (при диссеминации процесса).

Гонококковая инфекция с системными проявлениями включает в себя поражение с одной или несколькими локализациями: нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, верхних отделов мочеполовой системы; органов малого таза у женщин; ротоглотки, прямой кишки, структур глаза с осложнениями; диссеминированный процесс (поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, желудочно-кишечной систем, кожи; сепсис).

При поражении парауретральных желез удается пропальпировать плотные болезненные образования величиной с просяное зерно. Воспаленные бульбоуретральные железы определяются пальпаторно по обеим сторонам срединной линии промежности в виде чувствительного болезненного уплотнения. В большинстве случаев поражение бульбоуретральных желез уретры бывает односторонним, чаще слева. Изолированное их поражение наблюдается крайне редко. Субъективные симптомы зависят от характера, степени тяжести воспалительного процесса и могут характеризоваться как местными симптомами: дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болевыми ощущениями при эрекциях, болью в области промежности, так и общими явлениями интоксикации.

Гонококковое воспаление придатка яичка (эпидидимит) возникает в результате инфицирования гонококками придатка яичка (из предстательной части уретры через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды). Обычно эпидидимит развивается остро, характеризуется появлением боли в области придатка яичка и паховой области. Объективно: придаток увеличен, плотный и болезненный при пальпации, охватывает яичко сверху, сзади и снизу; нарастают симптомы интоксикации.

Клинической картине гонококкового воспаления яичек и их придатков (эпидидимоорхита), предстательной железы (простатит) чаще всего предшествует воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит), на фоне которого развивается поражение яичка, его придатка, предстательной железы. Однако крайне редко может возникать изолированное поражение вышеуказанных органов. Субъективные проявления зависят от характера, степени тяжести воспалительного процесса, давности заболевания, одно- или двустороннего поражения органов мошонки и характеризуются местными и общими симптомами. К местным симптомам относятся: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, боль в области мошонки, которая может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца. Наблюдается болезненное, учащенное, затрудненное мочеиспускание, редко - острая задержка мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, симптомом терминальной гематурии при поражении предстательной железы. К общим явлениям - повышение температуры тела до 40 °C, "потрясающий" озноб на высоте температуры, общая слабость, утомляемость.

Гонококковый простатит имеет острое или хроническое течение. В зависимости от степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. Зачастую простатит сочетается с воспалением семенных пузырьков - везикулитом. Если воспалительный процесс ограничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства отсутствуют, заболевание протекает субъективно бессимптомно. Распространение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. Острый паренхиматозный простатит характеризуется выраженными симптомами интоксикации, болью в нижней части живота, дизурией.

Субъективно асимптомное течение гонореи встречается более чем у половины пациенток. Гонококковое воспаление преддверия влагалища у женщин (вестибулит) развивается в 8 - 20% наблюдений спустя 2 - 3 недели после инфицирования. При поражении выводных протоков больших вестибулярных (бартолиновых) желез, определяются: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков при пальпации. При обтурации наружного отверстия протока формируется ложный абсцесс железы. Нередко вестибулит разрешается самостоятельно, гнойный секрет постепенно приобретает слизистый характер, припухлость уменьшается, иногда образуется киста выводного протока большой вестибулярной железы. В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс, при этом общее состояние больных нарушается, температура тела повышается до 38 - 39 °C и сопровождается болевым синдромом.

Гонококковое поражение верхних отделов мочеполовой системы у женщин представлено эндометритом, сальпингоофоритом, эндомиометритом, сальпингитом, пельвиоперитонитом в различных комбинациях.

Проникновение гонококков в полость матки и развитие эндометрита может проявляться симптомами интоксикации организма, болью в нижней части живота с иррадиацией в область крестца. Выделения из вагины и цервикального канала могут быть обильными, жидкими, гнойными, иногда - сукровичного характера. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается РОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12 - 14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются болью в нижней части живота.

При хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, боль в нижней части живота менее интенсивна и чаще возникает во время движения, при половых сношениях. Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, имеющей плотную консистенцию и ограничение ее подвижности.

При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки возникает миометрит, при котором более выражены симптомы интоксикации: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом миометрите наблюдаются: чувство тяжести в нижней части живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотняется.

Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонококковый оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. При остром сальпингоофорите ухудшается общее состояние, отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. В крови увеличивается количество лейкоцитов. повышается РОЭ (до 40 - 60 мм/ч). При двуручном гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки. Боль нередко носит схваткообразный характер, сопровождается ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных ухудшается, усиливается боль, распространяясь с гипогастральной в мезогастральпую область. При бимануальном гинекологическом исследовании с двух сторон от матки обнаруживаются направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации образования размером 5 - 10 см.

Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза - нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.

Диффузный гонококковый перитонит наблюдается редко. Факторами, способствующими его развитию, являются: половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, изменение резистентности организма. Для заболевания характерно появления резкой боли в животе, высокой температуры, тошноты, рвоты, задержки стула, учащение пульса. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины. При бимануальном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание может возникнуть во время или сразу после менструации, аборта, родов, физических нагрузок.

После гонококкового пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный перитонит.

Следствием гонококкового пельвиоперитонита могут быть облитерирующие, спаечные процессы тазовых органов, появление хронических тазовых болей, снижение показателей качества жизни.

Кроме того, у женщин чаще, чем у мужчин наблюдается пиелонефрит, в происхождении которого наряду с гонококками важная роль принадлежит бактериям кишечной группы и стафилококкам.

У новорожденного симптомы гонококковой инфекции появляются на 2 - 5-е сутки жизни и включают офтальмию новорожденных, ринит, уретрит, вагинит, вульвовагинит, сепсис, менингит, что сопровождается общим тяжелым состоянием ребенка.

В детском и подростковом возрасте процесс манифестируется вагинитами и эктопиями шейки матки. При гонококковом вульвите и вагините у девочек (до периода менархе) в патологический процесс вовлекается вульварное кольцо, кожа больших половых губ и прилежащих складок.

Гонорея у девочек имеет ряд особенностей, основными из которых являются многоочаговость поражения, склонность к рецидивам и постгонорейным осложнениям.

При диссеминированной гонорее могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, клиническая картина которых не имеет патогномоничных симптомов.

Необходимо учитывать, что современное течение гонококковой инфекции характеризуется мало- или асимптомным течением при положительной лабораторной диагностике (обнаружение Neisseria gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном обследовании).

Диагностика основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружения Neisseria gonorrhoeae при лабораторных исследованиях (микроскопия препарата, окрашенного по Грамму, культуральное исследование). Забор материала для исследования из уретры производится не менее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания. После взятия клинического материала у мужчин проводят 2-стаканную пробу (так называемую пробу Томпсона).

При наличии показаний при гонококковой инфекции с системными проявлениями, объем и характер обследования определяются совместно с профильными специалистами (окулист, проктолог, оториноларинголог, невропатолог и т.д.) и проводится по соответствующему протоколу.

Систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции, не найдены.

У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). Девственницам проводится вагиноскопия, а получение клинического материала производится петлей или микротампоном из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой.

В настоящее время для лечения гонококковой инфекции наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхинолоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу или бета-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к пенициллину и его дериватам. Терапевтическое использование препаратов данной группы возможно только при доказанной чувствительности гонококка к конкретному препарату. В пилотном исследовании, проведенном в Смоленской области (Страчунский Л.С., 1999) резистентность гонококков к пенициллину составила 77,9%, что согласуется с данными аналогичных международных исследований, проведенных в последние годы, и подтверждает нецелесообразность применения пенициллинов при лечении гонококковой инфекции.

Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости - хирургическое) лечение гонококковой инфекции осуществляется профильными специалистами по соответствующему протоколу.

Профилактика гонореи подразумевает исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты B и C).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции, при невозможности проведения диагностики хламидиоза, все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохламидийных препаратов по соответствующему протоколу.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты B и C - через 3 и 6 месяцев.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. Модель пациента

нозологическая форма: гонококковая инфекция локализованная

стадия: острая

фаза: нет

осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: А54.0
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Клинические проявления гонококковой инфекции (как минимум один из указанных признаков):

- у мужчин - гнойные выделения из уретры, заднего прохода, боль в промежности, дизурия, нарушения эрекции и оргазма; сухость, боль и першение в глотке; болезненность, слезотечение, припухлость век, появление обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза, боль при дефекации;

- у женщин - гнойные выделения из влагалища, заднего прохода, дизурия, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов; болезненность, сухость, боль и першение в глотке, болезненность, слезотечение, припухлость век, появление обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза, боль при дефекации.

2. Обнаружение Neisseria gonorrhoeae при микроскопическом или культуральном обследовании.

3. Анамнестические данные о половом контакте с больным гонореей.
7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Пациент включается в протокол в том случае, если состояние больного (анамнез, клинические данные) удовлетворяет критериям и признакам, определяющим модель пациента.
7.1.3. Требования

к диагностике амбулаторно-поликлинической


Код

Наименование

Кратность

выполнения

01.008.01

Прием (осмотр, консультация)

врача-дерматовенеролога первичный

1

09.20.003

Микробиологическое исследование влагалищного

отделяемого

по потребности

09.28.003

Микробиологическое исследование глазных структур

и жидкостей

по потребности

09.28.033

Микробиологическое исследование отделяемого из

уретры

1

09.20.011

Микробиологическое исследование отделяемого из

цервикального канала

по потребности

09.20.012

Микробиологическое исследование секрета больших

парауретральных и вестибулярных желез

по потребности

09.07.004

Микробиологическое исследование отделяемого из

ротоглотки

по потребности

09.21.006

Микробиологическое исследование секрета простаты

по потребности

09.26.001

Микробиологическое исследование глазных структур

и жидкостей

по потребности

11.05.001

Взятие крови из пальца

по потребности

11.20.003

Получение цервикального мазка

по потребности

11.20.006

Получение влагалищного мазка

по потребности

11.26.009

Получение мазка содержимого конъюнктивальной

полости и слезоотводящих путей

по потребности

11.28.006

Получение уретрального отделяемого

1

02.20.001

Осмотр шейки матки в зеркалах

по потребности

01.21.003

Папьпания при патологии мужских половых органов

по потребности

01.20.003

Пальпация в гинекологии

по потребности

03.052.01

Ультразвуковое исследование матки и придатков

по потребности

03.20.001

Кольпоскопия

по потребности

04.20.001

Ультразвуковое исследование простаты

по потребности

04.21.002

Ультразвуковое исследование мошонки (яички,

придатки)

по потребности

03.016.06

Анализ мочи общий

по потребности

03.016.02

Общий (клинический) анализ крови

по потребности

11.12.009

Взятие крови из периферической вены

по потребности

09.28.001

Исследование осадка мочи

по потребности

03.19.001

Ректоскопия

по потребности

09.28.021

Микробиологическое исследование мочи

по потребности

03.19.001

Ректоскопия

по потребности




Вагиноскопия

по потребности


7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный включает: сбор анамнеза и жалоб, осмотр, забор материала для микробиологического исследования.
Сбор анамнеза и жалоб

1. Выявляется источник инфицирования пациента.

Выясняется:

- время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов;

- является ли он членом семьи, имеет или нет отношение к лицам, подлежащим периодическому обследованию;

- обследован ли половой партнер специалистом и поставлен ли диагноз "гонорея" либо другой урогенитальной инфекции.
Визуальное обследование

Осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем).
Пальпаторное обследование

Пропальпировать все группы поверхностных лимфатических узлов: затылочные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные (для исключения регионарного лимфаденита).

У женщин произвести пальпацию живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, провести бимануальное гинекологическое обследование.

У мужчин пропальпировать уретру, предстательную железу, бульбоуретральные железы Купера и органы мошонки.

Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.
Лабораторные исследования

Исследования мочи оказывают помощь в диагностике сопутствующей патологии мочевыделительной системы и выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при гонококковой инфекции.
Визуальное исследование мочи

У мужчин в обязательном порядке производится 2-стаканная проба (так называемая проба Томпсона). Наличие гнойных нитей и прочих включений только в первом стакане наблюдается в случае поражения переднего отдела уретры. При обнаружении патологических дериватов в обеих пробах целесообразно провести ректальное пальцевое обследование предстательной железы (противопоказано при остром процессе).
Микробиологическая диагностика применяется для идентификации возбудителя - Neisseria gonorrhoeae.

Взятие клинического материала у женщин осуществляется:

- для микроскопического исследования: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; из боковых сводов влагалища больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям;

- для культурального исследования: из уретры, цервикального канала, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям.

Взятие клинического материала у мужчин осуществляется:

- для микроскопического исследования: из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки;

- для культурального исследования: из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки.

Секрет простаты исследуется при наличии показаний.

Микробиологическая диагностика гонореи проводится до лечения, затем через 2 и 14 дней после лечения (дальнейшие исследования - по показаниям).
Кольпоскопия и вагиноскопия

Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища, а также контроля состояния эпителия данных органов в различные физиологические периоды жизни женщины. При гонококковой инфекции возможно образование эрозии шейки матки, диспластических изменений эпителия, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний шейки матки.
Ультразвуковое исследование

Высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса.
Ректоскопия

Визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса). При гонококковом поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда - эрозий с гнойным налетом.
При обнаружении гонококковой инфекции заполняются:

- медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма N 065-у, утвержденная Минздравом России от 28 октября 1996 г.);

- извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом (форма N 089/у-00, утвержденная Минздравом России от 1 октября 2000 г.).
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому


Код

Наименование

Кратность

выполнения

01.008.02

Прием (осмотр, консультация)

врача-дерматовенеролога повторный

2

01.20.003

Пальпация в гинекологии

по потребности

01.21.003

Пальпация при патологии мужских половых органов

по потребности

02.20.001

Осмотр шейки матки в зеркалах

по потребности

03.016.06

Анализ мочи общий

по потребности

03.052.01

Ультразвуковое исследование матки и придатков

по потребности

03.19.001

Ректоскопия

по потребности

03.20.001

Кольпоскопия

по потребности

04.20.001

Ультразвуковое исследование простаты

по потребности

04.21.002

Ультразвуковое исследование мошонки (яички,

придатки)

по потребности

09.07.005

Исследование отделяемого из полости рта на

чувствительность к антибактериальным и

противогрибковым средствам

по потребности

09.19.011

Исследование отделяемого из прямой кишки на

чувствительность к антибактериальным и

противогрибковым средствам

по потребности

09.20.003

Микробиологическое исследование влагалищного

отделяемого

по потребности

09.20.011

Микробиологическое исследование отделяемого из

цервикального канала

по потребности

09.20.013

Исследование отделяемого из влагалища на

чувствительность к антибактериальным и

противогрибковым средствам

по потребности

09.28.001

Исследование осадка мочи

по потребности

09.28.033

Микробиологическое исследование отделяемого из

уретры

по потребности

09.28.034

Исследование отделяемого из уретры

на чувствительность к антибактериальным

и противогрибковым средствам

по потребности

11.02.002

Внутримышечное введение лекарств

по потребности

11.20.003

Получение цервикального мазка

по потребности

11.20.006

Получение влагалищного мазка

по потребности

11.28.006

Получение уретрального отделяемого

по потребности

13.30.003

Психологическая адаптация пациента

1




Вагиноскопия

по потребности


7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный проводится для проведения осмотра, назначения терапии и для контроля эффективности лечения. При этом обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменения в объективном состоянии после проведенного курса лечения.
Визуальное обследование

Осмотреть кожный покров и видимые слизистые оболочки, волосистую часть головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем).
Пальпаторное обследование

Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.

Пропальпировать все группы поверхностных лимфатических узлов: затылочные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные (для исключения регионарного лимфаденита).

У женщин произвести пальпацию живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, провести бимануальное гинекологическое обследование.

У мужчин пропальпировать уретру, предстательную железу и органы мошонки.
Лабораторные исследования

Исследования мочи оказывают помощь в диагностике сопутствующей патологии мочевыделительной системы и выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при гонококковой инфекции.
Визуальное исследование мочи

Исследования мочи оказывают помощь в диагностике сопутствующей патологии мочевыделительной системы и выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при гонококковой инфекции.

У мужчин в обязательном порядке производится 2-стаканная проба (так называемая проба Томпсона). Наличие гнойных нитей и прочих включений только в первом стакане наблюдается в случае поражения переднего отдела уретры. При обнаружении патологических дериватов в обеих пробах целесообразно провести ректальное пальцевое обследование предстательной железы.
Микробиологическая диагностика применяется для идентификации Neisseria gonorrhoeae.

Взятие клинического материала у женщин осуществляется:

- для микроскопического исследования: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям.

- для культурального исследования: из уретры, цервикального канала, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям.

Взятие клинического материала у мужчин осуществляется:

- для микроскопического исследования: из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки;

- для культурального исследования: из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки.

Секрет простаты исследуется при наличии показаний.
Кольпоскопия и вагиноскопия

Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища, а также контроля состояния эпителия данных органов в различные физиологические периоды жизни женщины. При гонококковой инфекции возможно образование эрозии шейки матки, диспластических изменений эпителия, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний шейки матки.
Ультразвуковое исследование

Высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса.
Ректоскопия или аноскопия

Метод позволяет визуализировать состояние слизистой оболочки прямой кишки для оценки характера и степени распространенности воспалительного процесса. При гонококковом поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда - эрозий с гнойным налетом.
Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента (его родителей или его законного представителя) в том, что:

- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

- заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
7.1.7. Требования к лекарственной помощи


Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Антибактериальные средства

Согласно алгоритму


7.1.8. Характеристика алгоритмов

и особенностей применения медикаментов
Лечение локализованной гонококковой инфекции

Используется один из предложенных препаратов:

Цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A);

Ципрофлоксацин - 500 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства A);

Офлоксацин - 400 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства A);

Спектиномицин - 2,0 г однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A);

Бензилпенициллин натриевая и калиевая соли - начальная доза 60000 ЕД в/м, последующие по 40000 ЕД каждые 3 часа, на курс лечения 3400000 ЕД (уровень убедительности доказательства C).
Особенности лечения гонококкового фарингита

Проводится при участии отоларингологов. Рекомендуется один из предложенных препаратов:

Цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A);

Ципрофлоксацин - 500 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства A);

Офлоксацин - 400 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства A).

При лечении гонококкового фарингита следует воздерживаться от назначения однократных доз спектиномицина и препаратов группы пенициллина, которые показали недостаточную эффективность эрадикации возбудителя.
Особенности лечения гонококкового конъюнктивита

Проводится при участии офтальмолога и осуществляется цефтриаксоном (уровень убедительности доказательства A) - однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.

Возможно использование 1% раствора нитрата серебра или 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой глазных мазей (уровень убедительности доказательства C).
Особенности лечения беременных

Осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод.

Используется один из предложенных препаратов:

Цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A);

Спектиномицин - 2,0 г однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A).
Особенности лечения детей

Проводится при обязательном участии педиатра. Возможно использование одного из препаратов:

Цефтриаксон - 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), (уровень убедительности доказательства A);

Спектиномицин - 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A).
Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции. Возможно использование одного из препаратов:

Цефтриаксон - 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), (уровень убедительности доказательства A);

Спектиномицин - 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства A).

Лечение офтальмии новорожденных проводится при участии неонатолога, офтальмолога и невропатолога. Возможно использование цефтриаксона по 25 - 50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2 - 3 дней (уровень убедительности доказательства A).

Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения препаратов у взрослых. Однако следует учитывать, что использование фторхинолонов противопоказано детям до 14 лет. Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование чувствительности гонококка к антибиотикам и т.д.).
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации
Во время лечения пациенту запрещается употреблять алкоголь. Запрещены незащищенные половые контакты. Также рекомендуется половое воздержание либо резкое ограничение половой жизни до получения отрицательных ("возбудитель не обнаружен") результатов исследования. Больному рекомендуется лечебно-охранительный режим, ограничение трудовой активности.
7.1.10. Требования к уходу за пациентом

и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.1.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям
Предусмотрена диета с повышенным содержанием белка, витаминов и повышенным потреблением жидкости.
7.1.12. Информированное добровольное согласие

пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.1.13. Дополнительная информация

для пациента и членов его семьи
См.
  1   2   3   4   5   6   7

Поделиться в соцсетях



Похожие:

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ 20 августа 2003 г. N 415 об утверждении протокола ведения...
В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. N 231 "Об утверждении отраслевого...
По заключению Минюста РФ от 21 июня 2003 г. N 07/6322-юд настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 09. 06. 2003 n 231 "Об утверждении отраслевого...
Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ 25 июля 2003 г. N 327 об утверждении протокола ведения больных...
В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ 24 апреля 2003 г. N 162 об утверждении отраслевого стандарта...
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ 24 апреля 2003 г. N 162 об утверждении отраслевого стандарта...
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта...
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconО протоколах ведения больных см
Протокол ведения больных "Кариес зубов" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21. 10. 1997 n 309 (ред от 24. 04. 2003) Об...
В целях обеспечения санитарного режима аптечных организаций (аптек) и дальнейшего повышения качества лекарственных средств, изготовляемых...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21. 10. 1997 n 309 (ред от 24. 04. 2003) Об...
В целях обеспечения санитарного режима аптечных организаций (аптек) и дальнейшего повышения качества лекарственных средств, изготовляемых...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании...
Согласно письму Минюста РФ от 6 мая 2003 г. N 07/4535-юд настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании...
Согласно письму Минюста РФ от 6 мая 2003 г. N 07/4535-юд настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании...
Согласно письму Минюста РФ от 6 мая 2003 г. N 07/4535-юд настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 16. 09. 2003 n 438 "О психотерапевтической...
О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании...
Согласно письму Минюста РФ от 6 мая 2003 г. N 07/4535-юд настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация...

Приказ Минздрава РФ от 20. 08. 2003 n 415 \"Об утверждении протокола ведения больных \"Гонококковая инфекция\" министерство здравоохранения российской федерации приказ iconПриказ Минздрава РФ от 21. 10. 1997 n 308 "Об утверждении инструкции...
В целях повышения качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках, приказываю


Инструкция




При копировании материала укажите ссылку © 2000-2017
контакты
instryktsiya.ru
..На главную